2022年医学专题—白血病-本科-20101012.ppt

例1女，22岁,病史：头晕2个月，四肢紫癜2周，“月经过多”1周，发热3天体检：T 38，皮肤瘀斑，胸骨中下段轻压痛，浅表淋巴结不大，肝脾未触及。实验室检查(jinch)：血常规 Hb 80g/L，WBC 2.8109/L，幼粒0.03，Plt 18109/L。骨髓象：增生明显活跃，原粒细胞0.06，早幼粒细胞0.62，形态异常。巨核细胞7只/片,第一页，共八十三页。,王健民,白 血 病,长海医院(yyun)血液内科,第二页，共八十三页。,白血病(1eukemia)原发于造血系统的恶性肿瘤造血干细胞受损，失去分化和成熟的能力白血病细胞无限增殖,浸润组织(zzh)器官,可进入外周血病人出现贫血、出血、感染(发热)和组织器官浸润(骨关节疼痛、肝脾淋巴结肿大)等临床表现,第三页，共八十三页。,造血(zo xu)干细胞,造血(zo xu)干细胞,红细胞,粒细胞,巨核细胞,单核细胞,B淋巴细胞,T淋巴细胞,血细胞发育(fy),髓系淋系造血祖细胞,第四页，共八十三页。,根据(gnj)异常增生的细胞类型 淋巴细胞白血病（ALL，CLL）髓细胞白血病（AML，CML）,根据病程长短及白血病细胞成熟(chngsh)程度急性白血病(acute leukemia)慢性白血病(chronic leukemia),分 类,第五页，共八十三页。,Acute leukemia,急性(jxng)白血病,第六页，共八十三页。,起病(q bn)多急骤，病程短 白血病细胞为原始和/或早期幼 稚细胞 正常骨髓造血受抑制 浸润组织器官和进入周围血液,临床(ln chun)特征,第七页，共八十三页。,骨髓(su)白血病细胞大量增生,骨髓造血(zo xu)功能受抑制,全身各组织(zzh)、器官,RBC,Plt,WBC,贫血,感染,出血,浸润,第八页，共八十三页。,临床表现,贫血(pnxu),感染(gnrn),出血(ch xi),浸润,表现：苍白、乏力、心悸、气促及水肿等,原因：红细胞生成减少化疗药物对骨髓的抑制,第九页，共八十三页。,临床表现,贫血(pnxu),感染(gnrn),出血(ch xi),浸润,部位常见部位：呼吸道（口腔炎、咽峡炎、肺炎等）、肛周、皮肤、泌尿生殖道、胃肠道等严重可致败血症常有发热而无明显感染灶,第十页，共八十三页。,临床表现,贫血(pnxu),感染(gnrn),出血(ch xi),浸润,病原体细菌感染：绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、金葡菌真菌感染：白色念珠菌、曲菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫病毒感染：巨细胞病毒、带状疱疹、,第十一页，共八十三页。,临床表现,贫血(pnxu),感染(gnrn),出血(ch xi),浸润,原因成熟粒细胞减少及质量异常白血病细胞广泛浸润、组织出血 及皮肤粘膜损伤细胞和体液免疫功能低下化疗对免疫的进一步抑制,第十二页，共八十三页。,临床表现,贫血(pnxu),感染(gnrn),出血(ch xi),浸润,常见部位：皮肤瘀点/瘀斑、牙龈 出血、鼻衄、月经过 多、眼底出血常见的致死原因：颅内、消化道或 呼吸道大出血,第十三页，共八十三页。,临床表现,贫血(pnxu),感染(gnrn),出血(ch xi),浸润,原因主要原因：血小板明显减少其它原因：DIC（弥漫性血管内凝血）白血病细胞在血管内淤滞 感染 凝血因子降低,第十四页，共八十三页。,临床表现,贫血(pnxu),感染(gnrn),出血(ch xi),浸润,肝、脾肿大 淋巴结肿大 骨骼和关节疼痛 胸骨中下段压痛最为常见,第十五页，共八十三页。,绿色(l s)瘤,第十六页，共八十三页。,齿龈(chyn)增生,皮肤(p f)斑丘疹,第十七页，共八十三页。,临床表现,贫血(pnxu),感染(gnrn),出血(ch xi),浸润,中枢神经系统白血病 颅内压增高 头痛、呕吐、视乳头水肿 侵犯颅神经 如视力障碍、瞳孔改变 及面神经瘫痪,第十八页，共八十三页。,骨髓(su)白血病细胞大量增生,骨髓(su)造血功能受抑制,全身(qun shn)各组织、器官,RBC,Plt,WBC,贫血,感染,出血,浸润,第十九页，共八十三页。,血象(xuxing)骨髓象细胞化学染色细胞免疫学标记细胞遗传学检查分子遗传学检查,实验室检查(jinch),Morphology,Immunology,Cytogenetics,Molecular genetics,MICM诊断(zhndun),第二十页，共八十三页。,遗传学,实验室检查(jinch),血象(xuxing),骨髓(su)象,细胞化学染色,免疫学,白细胞量和质的变化及红细胞、血小板减少白细胞：总数增高、正常或减低 出现原始和（或）幼稚细胞红细胞：正细胞正色素性贫血血小板：下降,第二十一页，共八十三页。,遗传学,实验室检查(jinch),血象(xuxing),骨髓(su)象,细胞化学染色,免疫学,骨髓象具有确诊价值 骨髓多为增生明显活跃至极度活跃原始/幼稚细胞占非红系有核细胞数 的30%(FAB分型）以上20%（WHO分型）以上,第二十二页，共八十三页。,第二十三页，共八十三页。,第二十四页，共八十三页。,遗传学,实验室检查(jinch),血象(xuxing),骨髓(su)象,细胞化学染色,免疫学,过氧化物酶（POX）非特异性酯酶（NSE）糖原染色（PAS）,第二十五页，共八十三页。,遗传学,实验室检查(jinch),血象(xuxing),骨髓(su)象,细胞化学染色,免疫学,常用细胞化学染色鉴别意义,-类型 POX NSE PAS-急淋（-）（-）（+）急粒（+）（-）（+）（-）（+）急单（+）（+）（-）（+）-,第二十六页，共八十三页。,遗传学,实验室检查(jinch),血象(xuxing),骨髓(su)象,细胞化学染色,免疫学,常用白血病免疫表型,CD10 CD19 CD22 CD3 CD7 CD13 CD33 MPO B-急淋+-T-急淋-+-急非淋-+,第二十七页，共八十三页。,遗传学,实验室检查(jinch),血象(xuxing),骨髓(su)象,细胞化学染色,免疫学,白血病常见的染色体和基因特异改变,类型 染色体改变 基因改变 M2 t（8；21）（q22；q22）AML1/ETO M3 t（15；17）（q22；q21）PML/RAR M4Eo inv/del（16）（q22）CBFB/MYH11ALL(5%20%)t（9；22）（q34；q11）BCR/ABL,第二十八页，共八十三页。,AML-M3 t(15;17),实验室检查(jinch),第二十九页，共八十三页。,AML-M3,第三十页，共八十三页。,贫 血出 血感 染浸 润,血常规,骨髓(su)象,化学(huxu)染色,遗传学检查(jinch)免疫学检查,诊断：临床症状、体征、实验室检查,第三十一页，共八十三页。,FAB分型方法(fngf)MICM分型方法 WHO分型方法,白血病分型方法(fngf),第三十二页，共八十三页。,急性(jxng)髓细胞白血病（AML）分8型 M0 M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7急性淋巴细胞白血病（ALL）分3型 L1、L2、L3,FAB分型,第三十三页，共八十三页。,M7,M2,M3,M4,M5,M6,M1,AML分型AML-M1:急性粒细胞白血病微分化(fnhu)型 骨髓中原始粒细胞90%（NEC）AML-M2:急性粒细胞白血病部分分化型 原始粒细胞 3089%（NEC）AML-M3:急性早幼粒细胞白血病 异常早幼粒细胞 30%（NEC）,第三十四页，共八十三页。,M7,M2,M3,M4,M5,M6,M1,AML-M4:急性(jxng)粒-单核细胞白血病 原始细胞 30%（NEC）以原粒增生为主，各阶段单核细胞20%以原/幼单增生为主，各阶段粒细胞20%AML-M5:急性单核细胞白血病 原始细胞 30%（NEC）以单核细胞为主，80%,第三十五页，共八十三页。,M7,M2,M3,M4,M5,M6,M1,AML-M6:红白血病 红系中幼红细胞 50%非红系中原(zhngyun)粒细胞 30%AML-M7:巨核细胞白血病 原始巨核细胞 30%,第三十六页，共八十三页。,ALL 分型,L1：原始或幼稚淋巴细胞(xbo)以小细胞(xbo)为主L2：原始或幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小不等L3：原始或幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致,第三十七页，共八十三页。,血象骨髓象细胞化学染色细胞免疫学标记(bioj)细胞遗传学检查分子遗传学检查,急性(jxng)白血病的诊断,Mophology,Immunology,Cytogenetics,Molecular genetics,临床表现:贫血、出血、感染、浸润(jnrn)实验室检查：,是不是？,是什么？,第三十八页，共八十三页。,类白血病反应 再生(zishng)障碍性贫血 传染性单核细胞增多症 骨髓增生异常综合征,鉴别(jinbi)诊断,第三十九页，共八十三页。,类白血病反应(fnyng),鉴别(jinbi)诊断,1.病因 继发于感染(gnrn)、恶性肿瘤、大出血、急性溶血等2.特征 WBC，原/幼细胞不高 Hb与Plt一般正常 NAP 3.去除病因血象恢复,第四十页，共八十三页。,例1女，22岁,病史：头晕(tu yn)2个月，四肢紫癜2周，“月经过多”1周，发热3天体检：T 38，皮肤瘀斑，胸骨中下段轻压痛，浅表淋巴结不大，肝脾未触及。实验室检查：血常规 Hb 80g/L，WBC 2.8109/L，幼粒0.03，Plt 18109/L。骨髓象：增生明显活跃，原粒细胞0.06，早幼粒细胞0.62，形态异常。巨核细胞7只/片,第四十一页，共八十三页。,例2 男性，18岁病史：20天前发现颈部结节，1周前牙 龈出血、下肢皮肤瘀点，面色苍白、乏力，近 5天低热、盗汗(do hn)。体检：T：37.5，皮肤散在出血点，颈部及腹股沟 可触及多个淋巴结。肝脾轻度肿大。实验室检查：血常规：Hb 64g/L，Plt 19109/L WBC 52109/L，其中原幼淋巴细胞占51%骨髓象：增生极度活跃，原始淋巴细胞21%，幼稚淋 巴细胞50%，淋巴细胞18%。,第四十二页，共八十三页。,治 疗,移 植,对症(du zhng)支持,化 疗,防治感染 注意消毒隔离 及时有效的抗感染治疗 造血生长因子 纠正贫血 控制出血 减少(jinsho)化疗并发症 维持营养,第四十三页，共八十三页。,白血病疗效(lioxio)标准,完全缓解（Complete Remission,CR）部分(b fen)缓解（Partial Remission,PR）未缓解（No Response,NR）复发（Relapse）,第四十四页，共八十三页。,白血病疗效(lioxio)标准,长期存活(Long term survival)无病生存(shngcn)(Disease free survival)临床治愈(clinically cured),第四十五页，共八十三页。,肿瘤生长(shngzhng)曲线,肿瘤(zhngli)细胞数,诊断(zhndun)阈值(1cm),时间,不可检测,可诊断,临床诊断极限,患者死亡,1012109,第四十六页，共八十三页。,白血病治疗(zhlio)阶段示意图,诱导(yudo)缓解,强化(qinghu)巩固治疗,长期生存,1012,109,106,103,残 留 白 血 病,（治愈）,复发,复发,诊断,完全缓解,微小残留病,体内白血病细胞负荷,时间,第四十七页，共八十三页。,化学治疗,成人急性白血病 完全缓解 6080%长期生存 2040%儿童(r tng)急淋 完全缓解 90%以上 长期生存 7080%可以说，白血病已经不是不治之症,第四十八页，共八十三页。,治 疗,移 植,对症(du zhng)支持,化 疗,目的 达到(d do)完全缓解、延长生存期 原则 早期、足量，联合，个体化 诱导缓解、巩固强化、维持 ALL的化疗 AML的化疗,第四十九页，共八十三页。,ALL常用的诱导化疗(hu lio)