2022年医学专题—犬伤处置及犬伤门诊规范化建设(讲)讲述资料.ppt

犬伤暴露后疫苗注射及犬伤门诊(mnzhn)规范化建设,第一页，共九十二页。,狂犬病,几乎100死亡只要(zhyo)严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗,第二页，共九十二页。,狂犬病病毒的理化(lhu)特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂(zhj)以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力,第三页，共九十二页。,4,儿童易受狂犬的攻击，且头面部(min b)咬伤居多。狂犬病患者中典型三恐（恐风、恐水、恐光）病症占6040%为不典型症状。,第四页，共九十二页。,5,2.狂犬病致病机理(j l),通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出(pi ch)病毒,进入(jnr)大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,第五页，共九十二页。,6,野生动物与家畜(jich)是狂犬病的主要传染源。,n=175,3.狂犬病的传染源,第六页，共九十二页。,7,狂犬病毒属负链RNA病毒。对肥皂水、新洁尔灭、84消毒水等去污剂以及碘酒、丙酮(bn tn)等脂溶剂敏感。狂犬病毒可诱导机体产生保护性的抗体。,4.狂犬病毒的特性(txng),第七页，共九十二页。,8,子弹(zdn)状的狂犬病毒,第八页，共九十二页。,9,病毒感染细胞后形成嗜酸性或嗜碱性(jin xn)包涵体,狂犬病毒感染后在脑细胞的胞浆内出现嗜酸性圆形或椭圆形的包涵(bo hn)体，可供辅助诊断。,第九页，共九十二页。,人狂犬病预防(yfng)原则,人狂犬病预防：暴露前免疫 暴露后处置（预防性治疗）暴露的定义(dngy)：指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。,第十页，共九十二页。,一、暴露(bol)前免疫,定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种(jizhng)疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且符合2005年国家药典（2.5IU/ml）适用人群：具有暴露于狂犬病风险的人群：与犬猫等动物接触较多的人员；狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员；前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。,第十一页，共九十二页。,暴露前免疫(miny)程序,基础免疫(miny)0、7、21（或28）天各接种1剂 加强免疫 持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫 后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。who建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强。,第十二页，共九十二页。,疫苗(ymio)接种禁忌症,对该种狂犬病疫苗过敏者禁用 严重免疫缺陷的病人禁用 妊娠妇女、发热(f r)及各种疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射。,第十三页，共九十二页。,二、暴露(bol)后处置,规范的伤口处理正确使用被动免疫(bi dn min y)制剂按期全程接种合格疫苗,第十四页，共九十二页。,什么情况(qngkung)下暴露以后要处理？,鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作(gngzu)，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点,第十五页，共九十二页。,暴露(bol)分级释义,WHO和我国均按照暴露性质(xngzh)和严重 程度将狂犬病暴露分为三级：I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔,第十六页，共九十二页。,暴露(bol)分级释义,II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭(csh)暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级,第十七页，共九十二页。,暴露分级(fn j)释义,III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉 眼可见出血 2.破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种(zhn)原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及 其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染,第十八页，共九十二页。,分级处置(chzh)原则,I级暴露：确认病史可靠则不需处置“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤(p f)完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置,第十九页，共九十二页。,分级(fn j)处置原则,II级暴露 立即处理伤口(shngku)并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按III级暴露处置,第二十页，共九十二页。,分级处置(chzh)原则,III级暴露 立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂(zhj)接种狂犬病疫苗,第二十一页，共九十二页。,伤口(shngku)处理,人被可疑动物(dngw)咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,第二十二页，共九十二页。,伤口(shngku)处理,伤口处理包括:彻底(chd)冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险,第二十三页，共九十二页。,伤口(shngku)处理,无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：彻底冲彻底洗 反复(fnf)交替至少15分钟,第二十四页，共九十二页。,伤口(shngku)处理,使用一定压力的流动清水(qn shu)（自来水）冲伤口用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少15分钟用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染,第二十五页，共九十二页。,伤口(shngku)处理,消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织(zzh)，应在彻底清除后再进行消毒处理双氧水应用,第二十六页，共九十二页。,伤口(shngku)处理,如清洗或消毒时疼痛(tngtng)剧烈，可给局部麻醉不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代,第二十七页，共九十二页。,伤口(shngku)处理,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范(gufn)处理患者拒绝必须签字,第二十八页，共九十二页。,冲洗和消毒后伤口(shngku)处理,伤口是否缝合?只要(zhyo)未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大,第二十九页，共九十二页。,冲洗和消毒后伤口(shngku)处理,何种情况下缝合?伤口(shngku)较大面部重伤影响面容时其它,第三十页，共九十二页。,冲洗和消毒(xio d)后伤口处理,如何缝合？先使用被动免疫制剂(zhj)作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流,第三十一页，共九十二页。,冲洗和消毒后伤口(shngku)处理,当伤口较深污染严重者：应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它(qt)病原微生物感染双氧水,第三十二页，共九十二页。,伤口(shngku)缝合顺序,先冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合(fngh)伤口注射疫苗,第三十三页，共九十二页。,浅表抓伤挠伤处理(chl),无菌纱布覆盖伤口清洗(qngx)伤口周围皮肤清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上消毒伤口不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口伤口表面不需应用其他药物,第三十四页，共九十二页。,头部伤口(shngku)的清创,头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富，容易出血(ch xi)，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血,第三十五页，共九十二页。,面部(min b)伤口的清创,面部伤口与面部五官紧邻(jnln)，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,第三十六页，共九十二页。,颈部(jn b)伤口的清创,要剃去伤口(shngku)周围头发注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里处理伤口时不能误伤神经,第三十七页，共九十二页。,四肢伤口(shngku)的处理,相对简单特别注意伤口(shngku)很深时处理要彻底，必要时要扩创注意保护神经、血管、肌腱,第三十八页，共九十二页。,肩背部(bi b)伤口的处理,肩背部伤口的处理时特别是 浸润(jnrn)注射时要注意深度控制气胸,第三十九页，共九十二页。,眼内伤口(shngku)处理,不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以(ky)应用,第四十页，共九十二页。,口腔、外生殖器粘膜(zhn m)处理,大量清水冲洗，注意冲洗时应方向 向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品(wpn)可用被动免疫制剂,第四十一页，共九十二页。,为何使用被动免疫(bi dn min y)制剂？,狂犬病潜伏期710天才能产生中和抗体被动免疫制剂注射(zhsh)后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生,第四十二页，共九十二页。,被动免疫(bi dn min y)制剂,适用人群级暴露者免疫功能低下(dxi)者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,第四十三页，共九十二页。,被动免疫(bi dn min y)制剂,被动免疫(bi dn min y)制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病免疫球蛋白；从ERIG制成的高纯化F（ab）2产品,第四十四页，共九十二页。,人源狂犬病免疫(miny)球蛋白,优点：异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全(nqun)，不需做皮试半衰期为21天左右,第四十五页，共九十二页。,人源狂犬病免疫(miny)球蛋白,缺点：理论上存在感染(gnrn)HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证存在伦理道德问题,第四十六页，共九十二页。,被动免疫制剂(zhj)的剂量,人源免疫(miny)球蛋白20IU/kg,第四十七页，共九十二页。,注射方法(fngf)和要求,1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）2.开始(kish)疫苗接种后7天内注射免疫球蛋白仍有效3.尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗免疫球蛋白,第四十八页，共九十二页。,注射方法(fngf)和要求,尽量将被动免疫制剂全部 浸润(jnrn)注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖,第四十九页，共九十二页。,注射(zhsh)具体方法,在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形(hun xn)全层注射,第五十页，共九十二页。,注射(zhsh)注意事项,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过(chogu)伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,第五十一页，共九十二页。,第五十二页，共九十二页。,第五十三页，共九十二页。,注射(zh