2022年医学专题—炎症与冠心病.ppt

炎症(ynzhng)与冠心病,Nathan Wong,第一页，共三十四页。,血栓形成，炎症(ynzhng)，和感染,许多心血管疾病患者经常没有已被确认的引发该种疾病的标准危险因素，诸如：高胆固醇、高血压。血栓(xushun)形成，局部或系统炎症，和慢性感染可能在冠心病发生和发展过程中起重要作用。,第二页，共三十四页。,除胆固醇之外：21世纪用于预测心血管疾病(jbng)的危险因素,引发心血管疾病的危险(wixin)因素,脂类、高血压、糖尿病,行为(xngwi),止血、血栓形成,炎症,遗传,第三页，共三十四页。,胆固醇总量分布(fnb)：患冠心病与不患冠心病的人数Framingham心脏研究26年的后续研究,患冠心病,不患冠心病,35%冠心病发生(fshng)在胆固醇总量200mg/dL的人群中,胆固醇总量（mg/dL),第四页，共三十四页。,炎症(ynzhng)和动脉粥样硬化症,炎症可以决定粥样硬化斑块的稳定性-不稳定的粥样硬化斑块使白细胞透过性增加-在伤口处T细胞、巨噬细胞数量占绝对性优势-细胞因子和金属蛋白酶影响纤维帽的稳定和降解脂量降低可以减少粥样硬化斑块发炎-减少巨噬细胞数量-减少胶原溶解(rngji)酶（MMP-1)的表达-增加间质胶原-减少E选择素(E-selectin)的表达-降低钙存储量,第五页，共三十四页。,有没有临床上的证据表明炎症的标志可以预测(yc)未来的冠心病或提供额外预测(yc)性信息（除传统引发冠心病的危险因素可提供的信息）？,第六页，共三十四页。,对引发(yn f)CAD的新危险因素的评估,预测数据的连续性联系的紧密性联系的独立性可提高(t go)预测的价值标准化的测量手段,低可变性高重复性生物学上可解释(jish)低成本可修改,第七页，共三十四页。,静脉(jngmi)和动脉血栓形成的生物标志,第八页，共三十四页。,静脉和动脉血栓(xushun)形成的生物标志(续),第九页，共三十四页。,血栓形成(xngchng)和心血管疾病,血栓形成对促进不稳定型心绞痛和心肌梗塞是一个关键因素，同样闭合在血管形成术实施过程(guchng)和实施之后也是一个关键因素。血小板的聚集和凝血系统的激活经常首先发生。血栓在轻度到中度狭窄的冠状动脉处形成。大多数冠心病发生在狭窄度不到70%的脉管处。在超过80%的心肌梗塞和大约95%的突发死亡中都有闭合型冠状动脉血栓的形成。,第十页，共三十四页。,纤维蛋白原和动脉(dngmi)粥样硬化,促进动脉粥样硬化使血小板聚集的必要成分与纤维蛋白存储量和凝块面积有关增加血浆黏度可能在发炎前也发挥作用测量纤维蛋白原（包括变异性测试）仍然(rngrn)相当困难没有已知的疗法可以选择性地降低纤维蛋白原的水平，因而就不能通过临床试验来测试该冠心病危险因素降低后产生的疗效。,第十一页，共三十四页。,纤维蛋白(xin wi dn bi)原和冠心病：流行病研究,对包括4018例冠心病病例的18个研究的最新分析表明：最高纤维蛋白原水平引发冠心病的几率为最低水平的1.8倍。（纤维蛋白原水平共分为(fn wi)三个水平，最高和最低水平平均值分别为0.35和0.25g/dL）（置信区间为95%时比率为1.62.0倍）。ARIC研究对年龄在4564的14477名成年人进行调查，发现男性相对危险率为1.8倍；而女性为1.5倍。但是当危险因素调整后降低到1.51.2倍。对5095名男性和4860名女性苏格兰人的心脏健康调查发现：纤维蛋白原是一个能独立引发新疾病的危险因素对由冠心病引起的死亡和所有原因引起的死亡，相对危险率达到2.23.4倍。,第十二页，共三十四页。,纤维蛋白原和冠心病危险(wixin)因素,纤维蛋白原水平随着年龄和体重指数以及胆固醇水平的增加而增加。抽烟可以可逆地提高纤维蛋白原水平，停止抽烟能使其水平降低。锻炼者、素食者、饮酒者的纤维蛋白原水平较低。锻炼还能减少(jinsho)纤维蛋白原和降低血浆的黏度。研究还表明西伐他汀-环丙贝特结合疗法和雌激素疗法（simwastatin-ciprofibrate combinations and estrogen therapy)可以降低纤维蛋白原水平。,第十三页，共三十四页。,其他(qt)血栓因子和冠心病,凝血因子VIIc与心血管疾病的联系被多次报道。PROCAM研究却表明它和冠心病没有联系，CHS研究也表明它和亚临床心血管疾病没有联系。一些研究表明内源性组织型纤溶酶原激活物（tPA）能提高心血管疾病的发病率“内科医生健康研究”表明心肌梗塞的引发率相差为2.8倍，中风的引发率相差为3.5倍（将tPA分为(fn wi)5个水平，比较最高与最低水平下的引发率）。I型纤溶酶原激活抑制物(PAI-1)可以提高心血管疾病的发病率，尤其是在糖尿病患者中。,第十四页，共三十四页。,阿司匹林(s p ln)和心血管疾病：可用于最初预防的临床证据,美国“内科医生健康研究”22071位男性内科医生心肌梗塞发生率降低44%；中风发生率增加13%，并不显著。“英国医生研究”（包括5139名男性内科医生）显示心肌梗塞发生率降低不显著，为3%；中风发生率也增加不显著，为13%。高血压最佳疗法(HOT)研究（18790 pts w/htn)显示心血管疾病发病率降低15%；心肌梗塞发生率降低35%。正在(zhngzi)进行的“妇女健康研究”（40000人）,第十五页，共三十四页。,阿司匹林和心血管疾病(jbng)：可用于第二次预防的临床证据,54000名心血管疾病患者（10名曾发生过心肌梗塞）经过协助性“抗血小板试验”后，显示心肌梗塞发生率降低31%；中风发生率降低42%。总的血管疾病死亡率降低13%。国际梗塞病存活调查(dio ch)（17187 pts w/MI患者）显示再次梗塞的发生率降低49%；非致命性中风的发生率降低26%。总的血管疾病死亡率降低23%。,第十六页，共三十四页。,抗血小板疗法(lio f)：AHA推荐,阿司匹林被明确推荐为进行第二次预防的药物，在结合血栓疗法治疗时能产生其他裨益。氯吡格雷是那些对阿司匹林过敏的患者的另一个(y)选择。对于那些不患冠心病以及年龄小于50岁的人，阿司匹林不作为最初的预防的推荐药物。对于那些年龄超过50岁，同时存在其他危险因素，但没有禁忌症的人，阿司匹林可考虑用于预防。阿司匹林对于高血压患者、糖尿病患者、抽烟者可能大有裨益。美国糖尿病协会推荐在至少存在另一冠心病危险因素的糖尿病患者身上才使用阿司匹林。,第十七页，共三十四页。,显得非常健康的中年男性未来心肌梗塞的相对(xingdu)发病率：内科医生健康研究,脂蛋白（a）高半胱氨酸胆固醇总量纤维蛋白(xin wi dn bi)原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇量高敏感C反应蛋白好敏感C反应蛋白+胆固醇总量/高密度脂蛋白胆固醇量,未来心肌梗塞(xn j n s)的相对发病率,第十八页，共三十四页。,引发心血管疾病的危险因素：妇女(fn)健康研究(WHS),脂蛋白a高半胱氨酸白细胞介素6胆固醇总量(TC)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)可溶性细胞(xbo)间粘合分子1(sICAM-1)血清淀粉样蛋白A(SAA)脂蛋白BTC:HDL-C高敏感C反应蛋白(hs-CRP)Hs-CRP+TC:HDL-C,未来(wili)冠心病的发病率,第十九页，共三十四页。,C反应(fnyng)蛋白(CRP)和高敏感C反应蛋白(hs-CRP),CRP是在组织受损、发炎或感染时，回应于细胞因子产生（如白细胞介素6、白细胞介素1、肿瘤坏死因子），在肝脏中合成的一种急性期蛋白(dnbi)。标准CRP检测需在由于感染或组织受损而使CRP水平增加1000倍时才能进行，而不能检测正常水平的CRP。高敏CRP检测（例如：Dade Behning）可以检测正常范围内的CRP水平，而正是该水平已被证实可用于预测冠心病。,第二十页，共三十四页。,使C反应蛋白和动脉粥样硬化症相联系(linx)的可能机制,由于抽烟而被混淆无关的旁反应-急性期反应细胞因子代表-白细胞介素6、肿瘤坏死因子、白细胞介素1 CRP的直接作用：-先天免疫力-补体激活-细胞粘合分子(CAM)诱导先前(xinqin)的感染-衣原体、幽门螺杆菌、巨细胞病毒,亚临床动脉粥样硬化症的标志-EBCT/IMF/ABI胰岛素抵抗症/肥胖症的标志内皮功能(gngnng)异常的标志代谢异常综合症的标志血小板易损症的标志,第二十一页，共三十四页。,高敏感C反应蛋白与显得非常(fichng)健康的男性未来心肌梗塞发病率,未来(wili)MI的相对发病率,Hs-CRP的四个水平(shupng)（域值，mg/dL）,第二十二页，共三十四页。,高敏感C反应蛋白与显得(xin de)非常健康的男性未来中风发生率,缺血性中风(zhng fng)的相对发生率,Hs-CRP的四个水平(shupng)（域值，mg/dL）,第二十三页，共三十四页。,高敏感C反应蛋白与显得非常健康的男性(nnxng)未来周围血管疾病(PVD)发生率,无症状,间歇性跛行(b xn),周围动脉(dngmi)手术,间歇性跛行,第二十四页，共三十四页。,高敏感(mngn)C反应蛋白与显得非常健康的女性未来心血管疾病的发生率,未来(wili)冠心病的相对发生率,Hs-CRP的四个水平(shupng)（域值，mg/dL）,任何血管疾病,心肌梗塞或中风,第二十五页，共三十四页。,高敏感C反应蛋白(dnbi)与显得非常健康的女性未来心血管疾病的发生率：低危人群,未来血管(xugun)疾病的相对发生率,Hs-CRP的四个水平(shupng)（域值，mg/dL）,无高血压,无高脂血,目前不抽烟,无糖尿病,无家庭患病史,第二十六页，共三十四页。,在原本健康的男性(nnxng)中的高敏感C蛋白与冠心病：MONICA-Augsburg人群研究,发生率比值(bzh)（经年龄校正）,Hs-CRP的四个水平(shupng)（mg/dL）,第二十七页，共三十四页。,高敏感(mngn)C蛋白作为引发未来心血管疾病的一个危险因素,MRFIT(Kuller 1996)CHD DeathPHS(Ridker 1997)MIPHS(Ridker 1997)StrokeCHS/RHPP(Tracy 1997)CHDPHS(Rdiker 1998)PVDWHS(Ridker 1998,2000)CVDMONICA(Koenig 1999)CHDHelsinki(Roivainen 2000)CHDCaerphilly(Mendall 2000)CHDBritain(Danesh 2000)CHD,相对(xingdu)发生率（最高与最低水平相比）,第二十八页，共三十四页。,将高敏感C反应蛋白加入(jir)到在第一次心肌梗塞预测中具价值的胆固醇总量(TC)这一因素中,调整(tiozhng)了的相对发生率,CRP75%-+-+TC75%-+,第二十九页，共三十四页。,将高敏感(mngn)C反应蛋白加入到在第一次心肌梗塞预测中具价值的TC:HDL这一因素中,胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇量比率(bl),高 中 低,高,中,低,第三十页，共三十四页。,Hs-CRP,脂类以及未来冠心病发生率：妇女(fn)健康研究(WHS),TC:HDL-C的四个水平(shupng),Hs-CRP的四个水平(shupng),第三十一页，共三十四页。,当可溶性细胞间粘合蛋白1(sICAM-1)的基底(j d)水平260ng/dL时的第一次心肌梗塞相对发生率,未来(wili)心肌梗塞的相对发生率,跟踪(gnzng)研究的年数,第三十二页，共三十四页。,白细胞介素6在女性(nxng)心血管疾病中的预测价值,胆固醇总量,白细胞介素6,高,低,低,高,中,中,第三十三页，共三十四页。,内容(nirng)总结,炎症与冠心病。高敏C反应蛋白/SAA/白细胞(xbo)介素6/肿瘤坏死因子。抽烟可以可逆地提高纤维蛋白原水平，停止抽烟能使其水平降低。锻炼者、素食者、饮酒者的纤维蛋