2022年医学专题—消化道出血(讲课用).ppt

上消化道出血(ch xi)(upper gastrointestinal hemorrhage),1,第一页，共九十三页。,授课(shuk)内容,概念病因（最常见病因）临床表现诊断思路(sl)治疗,2,第二页，共九十三页。,概 念,上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠(sh rzhchng)或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。,3,第三页，共九十三页。,部位(bwi)与范围,4,第四页，共九十三页。,病 因 1.胃十二指肠溃疡：约占50-60%，其中(qzhng)3/4是十二指肠溃疡出血，溃疡多为慢性溃疡，以十二指肠球部后壁和胃小弯溃疡出血多见。2.门脉高压症：约占25%，食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。,5,第五页，共九十三页。,3.出血性胃炎：又称应激性溃疡、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占5-10%，有酗酒、服用某些药物，或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂，导致大出血。4.胃癌：约占2-4%，主要为肿瘤(zhngli)缺血坏死、糜烂、溃疡侵及血管出血。,6,第六页，共九十三页。,5.胆道出血：任何(rnh)原因使血管与胆管相通，血液流入十二指肠而导致的消化道出血，如肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。,7,第七页，共九十三页。,食管(shgun)疾病,1、食管曲张静脉破裂(pli)2、食管炎3、食管溃疡4、食管癌5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）,8,第八页，共九十三页。,食管静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂出血,9,第九页，共九十三页。,食管静脉曲张破裂(pli)出血,10,第十页，共九十三页。,食管(shgun)溃疡,11,第十一页，共九十三页。,食管癌,12,第十二页，共九十三页。,食管(shgun)贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss 综合征）,13,第十三页，共九十三页。,胃、十二指肠(sh rzhchng)疾病,1、急性糜烂性胃炎2、消化性溃疡3、胃癌4、胃动脉硬化(dngmiynghu),Dieulafoy病5、胃血管发育不良,14,第十四页，共九十三页。,急性(jxng)糜烂性胃炎,15,第十五页，共九十三页。,胃溃疡并出血(ch xi),16,第十六页，共九十三页。,胃癌(wi i),17,第十七页，共九十三页。,恒径动脉(dngmi)综合症（Dieulafoy病）,18,第十八页，共九十三页。,胃动脉(dngmi)出血,19,第十九页，共九十三页。,胃间质瘤出血(ch xi),20,第二十页，共九十三页。,胃血管(xugun)增生不良,21,第二十一页，共九十三页。,十二指肠溃疡(kuyng)并出血,22,第二十二页，共九十三页。,肝、胆疾病(jbng),肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌(n i),肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。（图示）,23,第二十三页，共九十三页。,胆道出血(ch xi),24,第二十四页，共九十三页。,胰腺(yxin)疾病,胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂(pli)出血、胰腺癌,返回(fnhu)病因,25,第二十五页，共九十三页。,全身性疾病(jbng),全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒症：结缔组织病：SLE急性(jxng)感染：应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎,26,第二十六页，共九十三页。,临床表现,一、呕血(u xu)、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,返回(fnhu)授课内容,27,第二十七页，共九十三页。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环(xnhun)衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因(yunyn)引起的黑便相鉴别,28,第二十八页，共九十三页。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围(zhuwi)循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现(bioxin)：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高,29,第二十九页，共九十三页。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热(f r)五、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量(rngling)的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,30,第三十页，共九十三页。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环(xnhun)衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑(kol)有并发症存在。,31,第三十一页，共九十三页。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭(shuiji)三、氮质血症四、发热五、血象,1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血34小时以上(yshng)才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常；,32,第三十二页，共九十三页。,诊 断 思 路,是上消化道出血(ch xi)吗?,出了多少(dusho)血?,出血(ch xi)停止了吗?,什么原因引起的出血?,33,第三十三页，共九十三页。,诊 断,一、排除(pich)消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断(zhndun)的确立,34,第三十四页，共九十三页。,与下消化道出血(ch xi)鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史(bn sh)块及排便异常 或有呕血史。病史或便血史。出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠,欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块.多不成形,大量出 血时可有血块,35,第三十五页，共九十三页。,失血(shxu)量估计,36,第三十六页，共九十三页。,失血(shxu)量估计,37,第三十七页，共九十三页。,出血(ch xi)是否停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续(jx)下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续(jx)出血或出血尚未停止,38,第三十八页，共九十三页。,出血的病因(bngyn)诊断,1、病史、体格检查(jinch)、实验室检查(jinch)2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查,39,第三十九页，共九十三页。,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心(xn)呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症,出血的病因(bngyn)诊断,40,第四十页，共九十三页。,出血的病因(bngyn)诊断,厌食、贫血(pnxu)、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,41,第四十一页，共九十三页。,治 疗,一、一般(ybn)治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血（一）药物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、内镜下止血,42,第四十二页，共九十三页。,一般(ybn)治疗,1、卧床休息、体位、头偏向(pinxing)一侧、保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等,43,第四十三页，共九十三页。,病情(bngqng)观察,1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查(fch)红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,44,第四十四页，共九十三页。,补充(bchng)血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快(jnkui)补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。,45,第四十五页，共九十三页。,补充(bchng)血容量,4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血(sh xu)输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,46,第四十六页，共九十三页。,1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg,心率(xn l)上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%,紧急(jnj)输血指征:,47,第四十七页，共九十三页。,止血(zh xu)药物,一、常规止血药1、孟氏液：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服(kuf)。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。,48,第四十八页，共九十三页。,止血(zh xu)药物,3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管(mo x xu un)通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质,49,第四十九页，共九十三页。,止血(zh xu)药物,二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,50,第五十页，共九十三页。,pH对止血过程(guchng)的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间(shjin)延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,51,第五十一页，共九十三页。,止血(zh xu)药物,三、降门脉压药1、血管收缩(shu su)药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4、心得安（心率减慢25）,52,第五十二页，共九十三页。,器械(qxi)治疗,三腔二囊管TIPS内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血(zh xu)内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,53,第五十三页，共九十三页。,气囊压迫(