2022年医学专题—气管镜介入相关大出血处理策略.ppt

近年来，随着气管镜介入诊疗技术的广泛开展，其并发症的发生率及严重性也明显增高。术者从事气管镜介入操作经历一些严重并发症：如大出血、心律失常、气管完全(wnqun)撕裂、纵隔气肿、气胸、气管内着火、电刀误伤正常组织、活检钳前端断裂脱落、切割下来病变组织阻塞正常气道、冷冻探头损坏等。现结合近年来成功救治与气管镜介入相关出血典型的病例，对气管镜介入相关出血处理策略进行初步的探讨。,第一页，共三十二页。,典型(dinxng)病例1,患者肖某某，女性，29岁，住院号：204668 临床诊断：左主支气管及左肺下叶支气管结核，引起大出血的支气管镜技术：球囊扩张(kuzhng)出血的部位：左肺下叶基底干出血的原因：扩张撕裂估计出血量：150ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，B-V231P-A双腔球囊微导管封堵,第二页，共三十二页。,B-V231P-A双腔球囊微导管(dogun),第三页，共三十二页。,第四页，共三十二页。,第五页，共三十二页。,第六页，共三十二页。,典型(dinxng)病例2,患者许某，女性，43岁，住院号：213800 临床诊断：双肺结节性质待查引起出血(ch xi)的超细支气管镜活检技术：TBLB 出血的部位：左肺上叶B3a，B3b 出血的原因：1.2mm活检钳估计出血量：50ml以上 出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氧化再生纤维素止血纱条（ORC）置入止血,第七页，共三十二页。,氧化(ynghu)再生纤维素止血纱条（ORC）,第八页，共三十二页。,第九页，共三十二页。,典型(dinxng)病例3,患者黄某某，男性，73岁，住院号：116791 临床诊断：咯血查因 引起出血的支气管镜技术：TBNA 出血的部位：右中叶内侧段黏膜隆起(ln q)样病变，表面无血管显露及搏动 出血的原因：TBNA损伤估计出血量：近50ml出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，冷冻,第十页，共三十二页。,第十一页，共三十二页。,典型(dinxng)病例4,患者邵某某，女性，69岁，住院号：148953 临床诊断：右肺癌T4N2Mx 引起大出血的支气管镜技术：刷检 出血的部位：右肺上叶前段 出血的原因：肿瘤滋养血管(xugun)非常丰富估计出血量：100ml以上 出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氢气刀凝固,第十二页，共三十二页。,第十三页，共三十二页。,典型(dinxng)病例5,患者曹某，男性，27岁，住院号：188352临床诊断：继发性肺结核上/上 涂（-）初治并大咯血出血的部位：左肺上叶出血的原因：镜下清除血栓 估计出血量：100ml以上 出血的急救措施(cush)：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氢气刀凝固,第十四页，共三十二页。,第十五页，共三十二页。,第十六页，共三十二页。,出血原因(yunyn)分析及处理措施,典型病例1，为支气管结核(jih)，出血原因考虑为：炎症浸润期及溃疡坏死期，支气管粘膜充血水肿，压力球囊在第二次加压后导致血管破裂出血，且出血量大。该例患者经凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素灌注止血均无效时，直接再次予置入扩张球囊导管封堵后出血停止。,第十七页，共三十二页。,典型病例2，在CT定位行超细支气管镜TBLB术，术中出血超过50ml以上，提示气管镜下操作出血量多少与活检钳大小无关。在行该项操作技术前应做好：在没有硬质支气管镜的情况下，必须备有工作道内径2.8mm的纤支镜；术前尽可能了解病灶血管情况，如CT增强(zngqing)；术前建立静脉通道，备好垂体后叶素等静脉止血药；必要时可选择氧化再生纤维素纱条填塞等技术。最好采用带有橡胶的异物钳输送氧化再生纤维纱条。,第十八页，共三十二页。,典型病例3，我们的体会是尽管该项技术也可能造成出血，但一般(ybn)经积极镜下凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素灌注止血等易奏效。为慎重起见，可以局部采用冷冻治疗以协同止血。,第十九页，共三十二页。,典型病例4，仅给予刷检操作，仍发生较大量出血，后经增强CT证实肿瘤血供丰富，说明某种情况下刷检也同样(tngyng)潜在着发生大出血风险。对于有明确腔内肿块，有条件的患者、在气管镜介入操作前尽可能予CT增强以了解肿块血管分布情况。对于肿块血管非常丰富的病灶，为保证病人的安全，交给外科处理。可以选择起效迅速、止血确切的氩气刀凝固（调节氩气流量0.3L/min，输出能量25w以下，时间不超过3s）。,第二十页，共三十二页。,典型病例5，即使在清除血栓这一看似简单的操作过程中，也应防范再次大出血的发生。在经局部灌注冰生理盐水(shnglynshu)、稀释肾上腺素、凝血酶等，出血仍不止时，出血部位一时又难以明确，可以采用氩气刀将新鲜血凝固，封住管口直至不出血。随后明确病因加强原发病治疗，再选择适当时机清除剩下血栓。,第二十一页，共三十二页。,出血(咯血)镜下止血处理(chl)的类别,由原发病所致咯血(k xi)的镜下止血治疗,由支气管镜操作引起(ynq)的出血镜下治疗,第二十二页，共三十二页。,镜下止血处理方法选择(xunz)的几个关键点,患者全身状况如何？正在操作的气管镜工作通道多大？引起出血(ch xi)的是何种病变或操作？出血的量和速度？出血的部位、所波及的范围？可见病变还是不可见病变的出血？,第二十三页，共三十二页。,镜下止血(zh xu)几个治疗方法的介绍,支气管镜下出血局部应用的止血药物（冰生理盐水、肾上腺素稀释液、血凝酶制剂、凝血酶冻干粉）支气管腔内堵塞治疗(zhlio)（球囊、高压扩张球囊、各种医用生物胶、ORC纱条）支气管镜下冷热消融局部止血,第二十四页，共三十二页。,常用止血(zh xu)药物疗效评估,肾上腺素及冰生理盐水仅适用少量出血，若出血量大无使用意义。止血芳酸、止血敏等，由于其起效慢，止血作用相对较弱，又需要静脉给予，在支气管镜操作过程相关大咯血(k xi)治疗时，不推荐使用。常用的立止血、尖吻蝮蛇等血凝酶制剂，有报告局部止血以尖吻蝮蛇血凝酶效果相对较好，同时可用于静注，从而可加强止血效果。,第二十五页，共三十二页。,凝血酶冻干粉，作用(zuyng)迅速明显，但其缺点是由于血栓生成速度快，在大出血时因血栓迅速形成可能致非出血的支气管填塞、或气管镜堵塞，进而无法保持支气管通畅或迫使气管镜退出气道才能清除血栓。再者具体用多大量、稀释的浓度多少为适宜均无定论。垂体后叶素需全身给药，对于支气管镜下出血治疗一般与局部止血方法联合应用以加强疗效，因此，拟介入操作的患者应在术前常规备好静脉留置针。,常用(chn yn)止血药物疗效评估,第二十六页，共三十二页。,不同镜下止血(zh xu)处置要点,镜下可见病变，局部少许渗血，可给予冰盐水或肾上腺素稀释液局部止血即可。镜下可见病变，明显出血(ch xi)，可直接给予血凝酶或凝血酶冻干粉局部止血。若出血较迅速、量较多，则直接给予凝血酶冻干粉局部止血。如出血迅速、量多，局部止血效果差，需立即建立静脉通路，静脉协同给予止血药。,第二十七页，共三十二页。,不同(b tn)镜下止血处置要点,注意全过程中需持续(chx)镜下吸引，保持正常气道通畅。支气管镜始终置于岀血的气管开口处进行持续吸引，在灌注止血药后，可短暂退至正常气道或大气道。在整个操作过程中，切忌轻易地将气管镜拨出气道。持续出血，镜下灌注止血药物不佳时，术者要尽快选择其他镜下止血措施。,第二十八页，共三十二页。,不同镜下止血处置(chzh)要点,出血量大、迅速，可选择在出血的支气管近侧端予以APC将血栓固化止血；适宜不可见病变的出血；最好选择在叶或段支气管固化；APC功率控制在25w以下、局部烧灼时间不超过3秒；后续(hux)清除血栓时要选择好时机，应警惕再次出血之可能，备好抢救措施。,第二十九页，共三十二页。,不同镜下止血(zh xu)处置要点,出血量大、迅速，可适时选择球囊堵塞，也可以选用正在使用的高压扩张球囊填塞，但注意压力不宜过大。球囊堵塞止血，应采用直接支气管镜法，因其操作简便、费时极短、疗效确切。必要时要置入2根球囊导管止血。球囊导管放置时间目前无明确界限(jixin)，但最长留置时间为4天。,第三十页，共三十二页。,不同镜下止血(zh xu)处置要点,出血量较大、较为迅速，亦可适时选择ORC止血纱条填塞；装备纱条时助手应持另台气管镜持续(chx)吸引；剪出合适大小的纱条最为关键；采用带有橡皮胶头的异物钳置入ORC纱条，其成功性提高；也可以采用先将ORC纱条填塞在气管镜镜头内部，后到达出血部位时，再用闭合的活检钳推出纱条填塞止血。,第三十一页，共三十二页。,内容(nirng)总结,近年来，随着气管镜介入诊疗技术的广泛开展，其并发症的发生率及严重性也明显增高。临床诊断：继发性肺结核上/上 涂（-）初治并大咯血。术前建立静脉通道，备好垂体后叶素等静脉止血药。对于有明确腔内肿块，有条件的患者、在气管镜介入操作前尽可能予CT增强以了解肿块血管分布(fnb)情况。若出血较迅速、量较多，则直接给予凝血酶冻干粉局部止血。球囊导管放置时间目前无明确界限，但最长留置时间为4天,第三十二页，共三十二页。,