2022年医学专题—气胸的诊治.ppt

2023/6/30,1,气胸的诊断(zhndun)治疗,主讲人：马吉贤,第一页，共五十二页。,2023/6/30,2,1、气胸(q xin)（pneumothorax）,定义：气体(qt)进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。,2、胸膜(xingm)腔（pleural cavity）,定义：胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，由紧贴于肺表面的胸膜脏层和紧贴于胸廓内壁的胸膜壁层所构成，左右各一，互不相通，腔内没有气体，仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张，有利于静脉血与淋巴液回流。,第二页，共五十二页。,2023/6/30,3,第三页，共五十二页。,2023/6/30,4,第四页，共五十二页。,2023/6/30,5,2、气胸(q xin)的分类,（1）自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为(chn wi)自发性气胸。（2）外伤性气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸称为外伤性气胸。（3）医源性气胸：医疗操作不当；,第五页，共五十二页。,2023/6/30,6,自发性气胸分为：原发性气胸（特发性气胸）又称特发性气胸。它是指肺部常规X线检查未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，好发于青年人，特别是男性瘦长者；继发性气胸 是在其他肺部疾病的基础上，形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。常为慢性阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶(bngzo)（如矽肺、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊性肺纤维化等）的基础上，细支气管炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形成肺大疱。,第六页，共五十二页。,2023/6/30,7,3、病因和发病(f bng)机制,原发性气胸：好发于30-40岁、体型(txng)瘦长男性。发病机制不清楚，认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身高和吸烟是两个独立的危险因素B。,第七页，共五十二页。,2023/6/30,8,继发性气胸：此病发生机制是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。常见COPD和肺结核，其次(qc)见于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。,第八页，共五十二页。,2023/6/30,9,4、临床(ln chun)类型,根据胸膜破裂及胸腔内压力(yl)的变化情况可分为：闭合性气胸、交通性气胸、张力性气胸,第九页，共五十二页。,2023/6/30,10,闭合性（单纯性）气胸(q xin)气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。,第十页，共五十二页。,2023/6/30,11,张力性（高压(goy)性）气胸,破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭(gunb)胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。,第十一页，共五十二页。,2023/6/30,12,开放性（交通(jiotng)性）气胸,破裂(pli)口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。,第十二页，共五十二页。,2023/6/30,13,5、临床(ln chun)症状体征,诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功 能状态有关、与年龄有关。无症状：气胸量小的原发性气胸典型症状：胸痛(xin tn)、气短、咳嗽危重症状：呼吸、循环衰竭气胸量小、症状重：见于COPD,第十三页，共五十二页。,2023/6/30,14,少量气胸无体征典型体征望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱。触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、气管移位(y wi)。叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。听诊：患侧呼吸音减弱或消失,第十四页，共五十二页。,2023/6/30,15,6、影像学评估(pn),对于怀疑气胸(q xin)患者首先应行胸部正位片，一般可明确诊断，必要时行胸部CT平扫；对于临床高度怀疑气胸,而普通胸部后前位片正常的，应进行胸部侧位片或侧卧位片。,第十五页，共五十二页。,2023/6/30,16,6、影像学评估(pn),当存在(cnzi)严重、复杂的肺大泡或外科性气肿使胸部X片鉴别困难，或气胸导管引流后怀疑导管移位的，才推荐进行CT扫描。,第十六页，共五十二页。,2023/6/30,17,6、影像学评估(pn),6.胸片是目前诊断气胸最经济、可靠的方法。能显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位(y wi)、胸腔积液及胸膜粘连。,第十七页，共五十二页。,2023/6/30,18,典型气胸(q xin)的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以为为无肺纹理的胸腔气体，可见明显的气胸线。小量气胸：气体仅局限于肺尖部液气胸：液平面纵隔气肿：纵隔旁透光带局限性气胸,第十八页，共五十二页。,2023/6/30,19,第十九页，共五十二页。,2023/6/30,20,第二十页，共五十二页。,2023/6/30,21,第二十一页，共五十二页。,2023/6/30,22,6.2 CT scanningCT诊断气胸得敏感性明显高于X片，能发现少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重肺部疾病、大量(dling)肺大泡的患者，CT的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达100%。,第二十二页，共五十二页。,2023/6/30,23,第二十三页，共五十二页。,2023/6/30,24,第二十四页，共五十二页。,2023/6/30,25,第二十五页，共五十二页。,2023/6/30,26,第二十六页，共五十二页。,2023/6/30,27,6.3 气胸量的评估 过去对气胸量的估计往往存在(cnzi)过低估计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于2cm的定为大量，小于2cm的定为少量。,第二十七页，共五十二页。,四等分法气胸线由外向内回缩至四分之一肺野时实际容积约减少50%，至1/2时已达75%以上。及至内1/4时，肺容积只有原来的1/16左右。就功能而言，已全部丧失(sngsh)。考虑气体分布特点、结合肺萎陷程度将气胸分为四度。1度：新月形气体位于肺尖和上肺野外带，肺尖部发线不低于锁骨上线。2度：发线影位于肺野中外1/3处。肺尖低于锁骨下缘。3度：无肺纹区达1/3至2/3部分。4度：超过3度，无肺纹区超过肺2/3以上。,第二十八页，共五十二页。,2023/6/30,29,鉴别(jinbi)诊断,支气管哮喘(xiochun)与阻塞性肺气肿急性心肌梗死急性肺栓塞肺大疱其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝,第二十九页，共五十二页。,2023/6/30,30,7、治疗(zhlio),治疗目的：促进(cjn)患侧肺复张、消除病 因及减少复发。治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、外科手术。治疗原则：排气缓解症状、预防和治 疗并发症、防止和减少复发,第三十页，共五十二页。,2023/6/30,31,一般(ybn)治疗,卧床(w chun)休息吸氧对症：止痛、镇静、镇咳抗感染、抗结核观察,第三十一页，共五十二页。,2023/6/30,32,排气疗法(lio f)：,胸腔穿刺(chunc)排气 紧急排气方法 胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引流+负压吸引,第三十二页，共五十二页。,2023/6/30,33,7.1 观察(gunch),对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性气胸可以选择单纯观察治疗。对于没有呼吸困难的少量原发性气胸（2cm）可以考虑出院观察，但要及时门诊(mnzhn)随诊。对于这些患者应该给予清晰的书面建议：当出现进行性呼吸困难立即再就诊（注意环境等实际情况）,第三十三页，共五十二页。,2023/6/30,34,如果气胸患者需要入院观察(gunch)过夜，应该给予高流量吸氧（10L/min），但对于患有COPD的患者其对高浓度氧气较敏感，应更加注意高流量吸氧的副作用。对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的情况下均不能离院。,第三十四页，共五十二页。,2023/6/30,35,7.1.1 症状轻微(qngwi)的原发性气胸,对于少量闭合性、症状轻微得原发性气胸建议单纯观察治疗。症状轻微的原发性气胸不需要住院。离院前必须强调如有呼吸困难进行性加重，应立即直接返回医院。7080%的少于15%的气胸患者没有持续的漏气，而单纯观察治疗的患者再发气胸的可能性也较安置(nzh)闭式引流治疗的患者低。,第三十五页，共五十二页。,2023/6/30,36,7.1.2 症状(zhngzhung)轻微的继发性气胸,建议都入院治疗。只有(zhyu)对气胸带小于1cm或单纯肺尖气胸而无明显症状的患者可以采取单纯观察治疗。上述情况以外的继发性气胸，即使症状轻微也建议进行积极干预，包括抽气或闭式引流等。,第三十六页，共五十二页。,2023/6/30,37,7.1.3 症状(zhngzhung)明显的气胸（原发、继发）,建议都入院(r yun)治疗。单纯观察不适合。积极采取干预措施（抽吸、引流）。给予高流量的吸氧（10L/分）。气胸每天吸收约1.251.8%，高流量吸氧后吸收速度会增加4倍。,第三十七页，共五十二页。,2023/6/30,38,7.2 单纯(dnchn)抽气治疗,单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原发性气胸首选(shu xun)方法。A,第三十八页，共五十二页。,2023/6/30,39,单纯抽气治疗(zhlio)继发性气胸成功的可能性较小。因此只有年龄小于50岁、仅有轻微呼吸困难的少量继发性气胸患者（2cm），才推荐单纯抽气为初始治疗方案。即使单纯抽气治疗有效的继发性气胸患者，仍应入院观察至少24小时，以便再必要的时侯迅速进行闭式引流术。,第三十九页，共五十二页。,2023/6/30,40,大量(dling)的继发性气胸(2 cm),尤其是年龄超过50岁的患者，应充分考虑到单纯抽气治疗很难有效和复发可能性高的危险，因此置管引流才是最恰当的初始治疗方法。胸腔闭式引流术常采取穿刺部位：患侧锁骨中线第二肋间，或腋中线三、四肋间，应从下一肋骨的上缘进穿刺针；,第四十页，共五十二页。,2023/6/30,41,对继发性气胸患者，都推荐进行胸腔闭式引流术，除非患者无呼吸困难症状并且(bngqi)气胸量非常小(1 cm或仅肺尖气胸）。闭式引流管内还有气体溢出时不能夹管。即使胸管内没有气体溢出了通常也不需夹闭引流管。,第四十一页，共五十二页。,2023/6/30,42,引流管拔管前是否需要夹管观察目前尚无统一的意见。有部分人认为拔管前夹管数小时(xiosh)再复查胸片常能发现是否还存在细小的尚未愈合的破口，以减少再置管的可能。因此指南对夹管并不绝对反对。,第四十二页，共五十二页。,2023/6/30,43,7.5 胸外科专科(zhun k)治疗,对于治疗后仍持续漏气或肺复张不良的患者(hunzh)，主管的呼吸科医生应尽早(35 days)请胸外科医生会诊。,第四十三页，共五十二页。,2023/6/30,44,7.5.1 外科(wik)处理策略,外科处理的两个目的：1、切除(qich)肺大泡或缝合胸膜破口；2、使胸膜融合来防止复发。对第二个目的的措施目前还有很大争议。一部分建议行外科胸膜剥脱术或胸膜摩擦法（复发2.3%），另一部分建议行胸膜部分或全部切除术（复发0.4%）。,第四十四页，共五十二页。,2023/6/30,45,7.5.1 外科(wik)处理策略,开胸手术外科药物(yow)胸膜固定术经腋下小切口开胸术电视辅助胸腔镜手术,第四十五页，共五十二页。,2023/6/30,46,7.6 出院(ch yun)和随访,对没有干预治疗出院的患者均应避免空中旅行，直至胸片检查确定气胸(q xin)已完全吸收恢复（6 weeks）。C所有发生过气胸的患者均应永久性避免跳水和潜水，除非进行了双侧胸膜切除术。,第四十六页，共五十二页。,2023/6/30,47,单纯(dnchn)抽气治疗的原发性气胸患者必须观察到临床症状已经稳定后才能离院。