2022年医学专题—晕厥病人的评估.ppt

晕厥(ynju)病人的评估,第一页，共四十三页。,晕厥(ynju)的定义,短暂意识丧失，可自行恢复全脑血流减低绝大部分是因血压降低急性低氧血症导致(dozh)的很少发生迅速可有各种前驱症状自行完全恢复,第二页，共四十三页。,临床表现,患者很少主诉为晕厥往往自行描述为短暂意识丧失（transient loss of consciousness TLOC)，如：“突然什么(shn me)都不知道了”“眼前一黑”“摔倒”除晕厥外无其他原因可解释,第三页，共四十三页。,晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正(zhnzhng)的引起意识丧失的疾病相鉴别。意识丧失=晕厥,第四页，共四十三页。,晕厥(ynju)流 行 病 学,在美国每年有500,000新发病人 5170,000病人(bngrn)在一年内反复发作 670,000 有非经常性不明原因的复发性晕厥1-4,1 Kapoor W,Med.1990;69:160-175.2 Silverstein M,et al.JAMA.1982;248:1185-1189.3 Martin G,et al.Ann Emerg.Med.1984;12:499-504.,4 Kapoor W,et al.N Eng J Med.1983;309:197-204.5 National Disease and Therapeutic Index,IMS America,Syncope and Collapse#780.2;Jan 1997-Dec 1997.6 Kapoor W,et al.Am J Med.1987;83:700-708.,第五页，共四十三页。,发病(f bng)率及发病(f bng)频率,暈厥是各年龄层的常見病(发病频率)-18岁前有15%-17-26岁的军人有25%-17-46岁的飞行員有20%-40-59岁的男性(nnxng)在10年间有16%-40-59岁的女性在10年间有19%-70岁以上的老人在10年间有23%,在年龄70岁的人群中平均(pngjn)发病率=6%每年,第六页，共四十三页。,心内,大内科(nik),神内,Entry Points,1 Reveal Syncope Validation Project(RSVP)Clinical Summary,Medtronic data on file,急诊(jzhn),病人(bngrn)会看几次医生？花多少钱？,10.2次 医院拜访/年13.2个不同的专科医生,家庭及全科医生,第七页，共四十三页。,预后(yhu),预后(I)1980年晕厥死亡率的研究(一年內)The Framingham study 心源性 非心源性 不明(b mn)原因 死亡率 18-33%0-12%6%猝死率 24%3-4%器质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因,预后(II)已证实预后良好的有:-年轻(45 y/o)无心疾且心电图正常-神经反射性晕厥:死亡率几乎(jh)为0%,且无任何猝死的病例报告-立姿性低压:死亡率与引起的原因有密切关系(低血容,药物,自主神经病变)-不明原因的晕厥,第八页，共四十三页。,危险性因素(yn s),危险性有四項決定因素:-年龄=45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心电图异常(ychng)一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素:4-7%-或=3个危险因素:58-80%确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治治療,第九页，共四十三页。,体位(t wi)性低血压,心律失常(xn l sh chn),心肺(xn fi)结构性疾病,*,1血管迷走性颈动脉窦高敏环境相关的 咳嗽 排尿 排便 吞咽 其它,2药物所致 自主神经系统功能失调 原发继发血容量不足,3缓慢性病窦AV 阻滞快速VTSVT遗传性,4 AMI主动脉瓣狭窄HOCM肺动脉高压其它,5 代谢疾病 癫痫 中毒 猝倒症 精神性 TIA 跌倒,类似晕厥的疾病,神经介导的,原因不明=2%,70%,11%,12%,5%,N/A,晕厥分类-2008,第十页，共四十三页。,晕厥(ynju)病因,一、神经介导的反射性晕厥综合征血管迷走神经性晕厥颈动脉窦晕厥情境性晕厥 急性出血 咳嗽、喷嚏 胃肠刺激（吞咽、内脏痛）排尿(pi nio)（排尿(pi nio)后）活动后 其他（如：吹喇叭、举重、进食后）舌咽及三叉神经痛,第十一页，共四十三页。,晕厥(ynju)病因,二、体位性低血压 自主性功能障碍 原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍）继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变）药物或酒精 血容量减少 出血、腹泻(fxi)、艾迪生病,第十二页，共四十三页。,晕厥(ynju)病因,三、作为原发病因的心律失常 窦房结功能障碍（包括 快慢综合征）房室(fn sh)传导系统疾病 阵发性室上性和室性心动过速 遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征）植入仪器（起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常,第十三页，共四十三页。,晕厥(ynju)病因,四、器质性心脏病或心肺疾病 心脏瓣膜病 急性心肌梗死/心肌缺血 梗阻型心肌病 心房粘液瘤 急性主动脉夹层分离 心包(xnbo)疾病/心包(xnbo)填塞 肺动脉栓塞/肺动脉高压五、脑血管疾病 血管盗血综合征,第十四页，共四十三页。,非晕厥发作(fzu)病因（误诊）,伴有意识丧失或障碍(zhng i)的疾病 代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。癫痫 中毒 脊椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 猝倒 跌倒 精神性“晕厥”（躯体症状化疾病)*颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）,第十五页，共四十三页。,评 估 策 略（流程图）,晕 厥,病史(bn sh)、体格检查、立卧位血压、基础心电图,肯定(kndng)或怀疑诊断,评估/确定(qudng)疾病,诊断成立,治疗,不能解释晕厥,初始评估,器质性心脏病或心电图异常,没有器质性心脏病或心电图正常,心脏评估,+,治疗,经常发生或严重,一次或很少发生,NMS评估,不作进一步评估,+,治疗,再评估,No,第十六页，共四十三页。,初始(ch sh)评估的主要问题,意识丧失是否由晕厥引起？有否心脏(xnzng)疾病的存在？病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？,第十七页，共四十三页。,诊断(zhndun)目标,将晕厥与下列情况区分开:其它的导致意识丧失的疾病类似晕厥的疾病 确定晕厥的原因:提供(tgng)预后信息提供预防再次发作的治疗,第十八页，共四十三页。,TLOC,第十九页，共四十三页。,诊断(zhndun)步骤,详细病史发作时的详细情况评估发作的频率和严重性家族史心脏病的可能性?体格检查ECG:长 QT,WPW,传导系统疾病超声:左室功能,瓣膜,肥厚梗阻心肌病（HOCM）随后(suhu)进行其它诊断检查,第二十页，共四十三页。,重要病史(bn sh)特点,一、关于晕厥前的具体情况 位置（卧位、坐位或站立位）活动情况（休息(xi xi)、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽）诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动）,第二十一页，共四十三页。,重要(zhngyo)病史特点,二、关于晕厥起始时 恶心、呕吐、腹部(f b)不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。,第二十二页，共四十三页。,重要病史(bn sh)特点,三、关于晕厥(ynju)发作 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动）及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤,第二十三页，共四十三页。,重要(zhngyo)病史特点,四、晕厥后 恶心、呕吐(u t)、出寒、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。,第二十四页，共四十三页。,重要病史(bn sh)特点,五、关于背景资料 猝死家族史、先天性心脏病 既往心脏病史 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠）代谢性疾病（糖尿病等）用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药）距离第一次发作的复发(f f)时间及次数,第二十五页，共四十三页。,意识丧失(sngsh)病因及相关临床症状,症状或发现 可能病因 突然出现令人不愉快的景物、声音或气味 迷走神经性 长期站立或拥挤、温暖地方 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴恶心、呕吐 迷走神经性 进食(jnsh)后1小时之内 进食(jnsh)后晕厥（自主功能障碍）活动后 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴喉咙或面部疼痛 舌咽或三叉神经痛 头部转动、压迫颈动脉窦 自发性颈动脉窦 晕厥（如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口）在站立活动数秒钟或数分钟内发生 直立性低血压 开始药物治疗或调整剂量 药物源性 运动或卧位时发生 心源性晕厥 之前伴有心悸 快速性心律失常,第二十六页，共四十三页。,意识丧失病因(bngyn)及相关临床症状（续）,症状或发现 可能病因 猝死家族史 长QT综合征、Brugada综 合征 右室发育不良、心脏肥大 伴有眩晕、构音障碍、复视 脑干短暂缺血发作（TIA）肢体活动 锁骨下盗血 两侧上臂血压或脉搏不同 锁骨下盗血或夹层分离(fnl)发作后意识模糊超过5分钟 癫痫发作 强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、癫痫发作 沮丧面、癫痫先兆 伴躯体性主诉的频繁发作 精神病 无器质性心脏病,第二十七页，共四十三页。,何时(h sh)住院查因？,怀疑或已有严重的心脏病不正常的心电图怀疑有慢性心律失常活动时晕厥体位性晕厥晕厥导致(dozh)严重的外伤猝死的家族史无器质性心脏病者突发性心悸反复发作,第二十八页，共四十三页。,何时(h sh)住院治疗？,慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风(zhng fng)或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗,第二十九页，共四十三页。,颈动脉按摩(nm),适应证和方法Class I 年龄超过40岁，初始评估不能明确晕厥病因的患者，可进行颈动脉按摩。假如(jir)有颈动脉疾病存在，则这种方法需避免采用。操作时需心电监护和持续血压监测。按摩时间510秒钟。在卧位和立位都需重复执行。,第三十页，共四十三页。,颈动脉按摩(nm),诊断Class I按摩(nm)期间或之后出现心脏停搏3秒钟或收缩压下降 50mmHg，患者症状诱发者为试验阳性。在缺乏其他鉴别诊断时，阳性反应有助于晕厥的病因诊断。,第三十一页，共四十三页。,对于(duy)倾斜试验的推荐意见,适应证Class I 对于有高风险职业的不明原因单次晕厥发作的患者，或没有器质性心脏病而反复晕厥发作的患者，或有器质性心脏病但已排除心源性晕厥的患者。对于怀疑有神经介导性晕厥的患者具有临床(ln chun)诊断价值。,第三十二页，共四十三页。,倾斜试验(shyn)方法学推荐,Class I 倾斜前患者仰卧位时间：没有静脉插管者 5分钟，有插管者 20分钟。倾斜角度6070度 倾斜阶段为2045分钟 如果倾斜阶段为阴性反应，则可采用药物激发，静滴异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油，药物维持(wich)1520分钟。静滴异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加，13g/min。直至平均心率增加超过基础心率的2030%。用药时不要将患者改为仰卧位。400 g硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入。试