2022年医学专题—昏迷的诊治与植物人、脑死亡.ppt

昏迷(hnm)的诊治与,植物人、脑死亡 中山大学(zhn shn d xu)附属一院神经科 苏镇培,第一页，共七十四页。,昏迷(hnm)(coma),第二页，共七十四页。,一、昏迷(hnm)的定义,昏迷不清醒，意识丧失，意识障碍。昏迷就意味着脑功能衰竭_Plum。脑是信息(xnx)、调控、决策、指挥中枢。昏迷就是机体与环境信息(xnx)交换完全中断，具有临床高度的紧迫性和严重性。,第三页，共七十四页。,意识(y sh)的概念,意识由两部分构成：觉醒状态（意识水平(shupng)）arousal(level of consciousness)：非睡眠的，对外界及自身的醒觉程度。_上行网状激动系统(ARAS),间脑结构意识内容awareness(content of consciousness)：知晓，精神活动包括情感、记忆、思维等_大脑皮层,第四页，共七十四页。,第五页，共七十四页。,第六页，共七十四页。,二、导致意识(y sh)障碍的机制（1）,1.双侧大脑皮层功能衰竭:（去皮层状态）常见于中毒或心跳骤停引起(ynq)的脑缺血缺氧;变性疾病的晚期。,第七页，共七十四页。,导致意识障碍(zhng i)的机制（2）,2.脑干功能衰竭:ARAS被阻断,导致病理性睡眠(shumin)状态,见于原发或继发性脑干病变。3.上述两者同时存在:常见于代谢性脑病与中毒。,第八页，共七十四页。,三、意识状态(zhungti)分级,清醒 意识内容和觉醒(juxng)状态完全正常意识障碍 A.觉醒程度降低为主 1.嗜睡 2.昏睡 3.浅昏迷 4.昏迷B.精神性-意识内容障碍为主 1.意识模糊 2.谵妄 3.精神病性无反应状态（精神性昏迷）,第九页，共七十四页。,Glasgow昏迷(hnm)评分表（GCS）,一睁眼动作（E）二言语反应（V）1自动睁眼 4分 1有定向力 5分 2呼唤后睁眼 3分 2对话混乱 4分3.痛刺激睁眼 2分 3不适当的用语 3分 4.对痛刺激无睁眼1分 4不能理解语言 2分 5无言语反应 1分三运动反应（M）1按吩咐肢体活动 6分 2对疼痛有局限反应5分 3肢体屈曲逃避 4分 4肢体异常屈曲 3分 5肢体伸直 2分 6肢体无反应 1分Jennett昏迷定义：不能睁眼、说话、按指令动作。关键是有无与环境的信息(xnx)交流：比较植物人与闭锁综合征。,第十页，共七十四页。,第十一页，共七十四页。,GlasgowPittaburgh昏迷(hnm)评分表1,一睁眼动作 二言语反应 1自动睁眼 4分 1有定向力 5分 2呼唤后睁眼 3分 2对话(duhu)混乱 4分3.痛刺激睁眼 2分 3不适当的用语 3分 4.对痛刺激无睁眼1分 4不能理解语言 2分 5无言语反应 1分三运动反应 四瞳孔光反应 1按吩咐肢体活动 6分 1正常 5分 2对疼痛有局限反应5分 2迟钝 4分 3肢体屈曲逃避 4分 3两侧反应不同 3分 4肢体异常屈曲 3分 4.大小不等 2分 5肢体伸直 2分 5无反应 1分 6肢体无反应 1分,第十二页，共七十四页。,GlasgowPittaburgh昏迷(hnm)评分表2,五脑干反射(fnsh)六抽搐 1全部存在5分 1无抽搐5分2睫毛反射消失4分 2局限性抽搐4分3角膜反射消失3分 3阵发性大发作3分4眼脑前庭反射消失2分 4.连续大发作3分5上述反射均消失1分 5松弛状态1分七呼吸1正常5分 3中枢性过度换气3分2周期性 4分 4.不规则低呼吸 2分5无 1分（最 佳35分，最差 7 分。）,第十三页，共七十四页。,为了便于观察意识障碍的进展。其实是一个连续过程的不同阶段(jidun)，只是量不同而非质差异,提示病情严重的意义是一样的。要有预见：尽早发现,才能有效治疗。,意识障碍(zhng i)分级的意义,第十四页，共七十四页。,四、昏迷(hnm)病因,1.幕上局限病变(bngbin)：卒中、颅内血肿、肿瘤、脓肿等 2幕下病变：脑干梗塞、出血、占位病变、后颅凹、小脑肿瘤、出血等 3颅内弥漫性病变：脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、广泛脑外伤等 4.代谢性脑病,第十五页，共七十四页。,昏迷(hnm)常见病因,1.脑血管病 685例 占 38.8%2.外伤 30.4%共 90.7%3.中毒 21.5%4.感染(gnrn)5.代谢性脑病6.其他,第十六页，共七十四页。,五、昏迷(hnm)诊断（1）,诊断程序：有无意识障碍 与貌似昏迷（闭锁综合征、精神病性无反应状态），貌似清醒（去皮层状态、无动性缄默、醒状昏迷）鉴别意识障碍分级定位(dngwi)、定性、定因诊断,第十七页，共七十四页。,五、昏迷(hnm)诊断（2）,1.十分重视病史:发病史、过去史2.注意一般情况:体温、心率、血压、呼吸:越不规则，越靠近延髓(yn su)慢、浅常见于药物中毒 深、快多为肺炎、酸中毒 中枢性过度换气上桥脑水平 长周期呼吸上脑干损害 短周期呼吸下脑干(预后差),第十八页，共七十四页。,五、昏迷(hnm)诊断（3）,3.全面的神经系统检查:确定昏迷(hnm)的程度和寻找病因(1)有无神经定位体征和脑膜刺激征(2)确定脑干功能：,第十九页，共七十四页。,五、昏迷(hnm)诊断（4）,瞳孔a.双侧中等大小无反应，提示中脑损害b.单侧散大无反应，提示脑疝。c.很小、有反应，提示桥脑损害或鸦片等中毒。d.眼球固定、角膜反射消失(xiosh)而有对光反射,提示代谢异常或药物中毒(巴比妥类)。,第二十页，共七十四页。,五、昏迷(hnm)诊断（5）,眼球活动:a.同向偏视（注视不能）;b.头眼反射:正常、玩偶眼、固定(gdng)c.眼前庭反射(50200ml冰水滴入外耳道)(3)运动功能:运动反应、肌张力、腱反射、抽搐。,第二十一页，共七十四页。,头眼反射(fnsh)的玩偶眼现象,第二十二页，共七十四页。,六、急诊(jzhn)处理,1.维持气道通畅2.开通输液 抽血:送常规、血糖、电解质、肝肾功 能、渗透压、钙磷等检查。用药：*vitB1 100mg/IV*50%G.S 2550ml/IV*Naloxone 0.01mg/kg IV 脑干功能完好 脑干功能衰竭 a.毒药物检测 脑疝 无脑疝b.CT或MRI a.请神经外科 a.毒药物检测 外内科治疗 正常(zhngchng)b.高通气 b.代谢功能检测 腰 穿 c.高渗脱水剂 c.MRI 感染 SAH 正常,第二十三页，共七十四页。,脑干功能完好 脑干功能衰竭(shuiji)a.毒药物检测 脑疝 无脑疝b.CT或MRI a.请神经外科 a.毒药物检测 b.高通气 b.代谢功能检测 c.高渗脱水剂 c.MRI 腰穿 感染 SAH 外内科治疗,七、诊治(zhnzh)步骤,第二十四页，共七十四页。,脑死亡与植物(zhw)人,第二十五页，共七十四页。,脑死亡 概念(ginin),全脑死亡（whole brain death）“脑死亡是包括脑干在内的全脑功能(gngnng)丧失的不可逆转的状态”。哈佛大学医学院（1968）和 第八届国际脑电图、临床神经生理学会（1973）。脑干死亡（brain stem death）确定为脑死亡。北欧：脑死亡是全脑循环终止的同义词，亦称全脑梗死(total brain infarction）。,第二十六页，共七十四页。,脑死亡 标准(biozhn),脑死亡诊断标准 还未统一，主要(zhyo)包括临床（1）深昏迷（2）无自主呼吸，靠呼吸机维持；（3）脑干反射完全消失：光反射、角膜反射、头眼反射、眼前庭反射消失。（4）有引起不可逆脑损害的明确病因（排除因低温、药物、代谢内分泌异常等导致的）；,第二十七页，共七十四页。,脑死亡 标准(biozhn),实验室（5）变温（冰水）试验：用冰水注入外耳道，观察有无眼球震颤。（6）T C D：颅内血管无血流信号或逆向血流。（7）脑电图检查呈直线，对任何刺激无反应。（8）诱发电位检查：引不出脑干波形。（9）阿托品试验：静脉注射阿托品2毫克，阳性心率平均(pngjn)增加 20%-40%,脑死亡者阴性。,第二十八页，共七十四页。,国家卫生部“脑死亡”法起草小组制定(zhdng)的“脑死亡”诊断标准,“脑死亡”是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。患者的临床症状为深昏迷，脑干反射(fnsh)全部消失，无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性），脑电图平直，经颅脑多普勒超声诊断呈脑死亡图形，且观察12小时无变化，方可确认为“脑死亡”。,第二十九页，共七十四页。,检测(jin c)眼前庭反射的变温（冰水）试验,第三十页，共七十四页。,非脑死亡 概念(ginin),大脑死亡（cerebral death）皮层死亡(cortical death)不可逆性昏迷（irreversible coma）指不可恢复昏迷，但仍有呼吸、循环等基本生命功能(gngnng)。持续植物状态（Persistent vegetative state）主要特征：自己不能移动；自己不能进食；大小便失禁；眼视物不能识别；对指令不能思维；发音无语言意义。经各种治疗无效，病程超过3个月以上者。,第三十一页，共七十四页。,美国持续植物状态(zhungti)定义,1994年，美国PVS的多学科联合会(The Multi-Society Task Force on PVS)将PVS定义为“是一种临床症状，患者失去对自身及环境的认识，保持睡眠-觉醒周期及丘脑(qino)及脑干自主功能完全或部分保持。”,第三十二页，共七十四页。,持续(chx)植物状态的诊断标准(国内）,1.认知功能(gngnng)丧失，无意识活动，不能执行 指令；2.保持自主呼吸和血压；3.有睡眠-觉醒周期；4.不能理解或表达语言；5.能自动睁眼或刺激下睁眼；6.可有无目的性眼球跟踪运动；7.丘脑下部及脑干功能基本保存。病程超过1个月以上,第三十三页，共七十四页。,短暂性植物状态持续性植物状态(Persistent vegetative state PVS）永久性植物状态(Permanent vegetativc state)：关键是有巳知原因的、不可逆的弥漫性大脑皮层损害。注意：少部分病人在长期昏迷好转恢复(huf)过程中，会表现持续性植物状态，不要误诊为永久性植物状态。,植物人诊断 要注意(zh y)区别:,第三十四页，共七十四页。,第三十五页，共七十四页。,第三十六页，共七十四页。,第三十七页，共七十四页。,去脑强直(qingzh),第三十八页，共七十四页。,去皮层(p cng)强直,第三十九页，共七十四页。,第四十页，共七十四页。,第四十一页，共七十四页。,TCD判定(pndng)脑死亡,表现为双侧ICA、MCA、VA和BA收缩期钉尖状或摆动血流（正向(zhn xin)反向血流相等）或无血流信号。,第四十二页，共七十四页。,脑死亡的TCD（1）（1）正向收缩期血流与反向舒张期血流几乎(jh)相等。（2）舒张期无血流。,第四十三页，共七十四页。,脑死亡的TCD表现(bioxin)(2),第四十四页，共七十四页。,脑死亡不同于植物(zhw)人,植物人脑干的功能正常。昏迷(hnm)是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，因此病人有自主呼吸、心跳和脑干反应，少数病人还有可能苏醒、恢复。脑死亡者全脑包括脑干，为器质性的损伤。无自主呼吸，脑干反应消失，脑电波呈直线，经颅多普勒超声显示脑血流中断表现。,第四十五页，共七十四页。,国内医疗事故最高索赔案纪实(j sh),2002年7月31日上午9时，61岁老人刘淑娥坐到了湖北省高级人民法院东区104审判庭的上诉人坐席上，这场索赔额达960余万元、目前国内索赔额最高的医疗纠纷案再次引起了人们的关注。两年前，大女儿魏红义头一天(y tin)因哮喘病发作住进襄樊市中心医院，第二天却成了植物人。,第四十六页，共七十四页。,治疗(zhlio)经过,2000年9月8日凌晨2时左右，魏红义突然感到胃酸、呕吐，继而诱发哮喘病复发，送到市中心医院。医生开的处方第一组是氨茶碱，第二组是培氟沙星