2022年医学专题—新生儿呼吸机的使用马莉.ppt

新生儿呼吸机的应用(yngyng),河北省儿童医院新生儿科 马莉,第一页，共四十九页。,内容(nirng)概括,呼吸生理基础概念(ginin)回顾呼吸机模式种类呼吸机参数调节新生儿不同疾病通气策略,第二页，共四十九页。,第三页，共四十九页。,肺容积(rngj),潮气量(VT)：在平静呼气基础上，每次吸入或呼出的气量。补吸气量(IRV)：平静吸气后，再用力吸气所能吸入的最大气量。补呼气量(IRV)：平静呼气后，再用力呼气所能呼出的最大气量。正常约占肺总量的15%。残气量(RV)：深呼气后肺内还剩余的气量。正常占肺总量的25%左右(zuyu)。深吸气量(IC)：平静呼气后所能吸入的最大气量。正常约占肺总量的60%。功能残气量(FRC)：平静呼气后，肺脏所含的气量。正常约占肺总量的40%。肺活量(VC)：深吸气后做最大呼气所能呼出的气体量。成人约占肺总量的75%。肺总量(TLC)：深吸气后肺内所含的气体量。,第四页，共四十九页。,机械通气(tng q)的临床目的,改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力-容积关系其他-保障应用镇静剂和肌松剂的安全-维持(wich)胸壁稳定性有利于肺和气道的愈合,第五页，共四十九页。,新生儿气管(qgun)插管指征,正压通气30秒仍呼吸暂停，心率低于100次/分严重呼吸暂停：6小时内需要一次或以上正压通气给氧频繁呼吸暂停：6小时内有6次或以上血氧下降，需要刺激或给氧FiO2 0.60方能维持SpO2 88%持续或严重呼吸困难，尽管(jn gun)已经充分吸痰但疑气道阻塞严重代酸或呼酸：2次血气表现为pH-10)和pCO2 60mmHg 严重心血管状况不稳定（HR 60或休克）或需要外科手术。,第六页，共四十九页。,通气(tng q)效果的判断,胸廓起伏、肤色(f s)PaO2/PaCO2/经皮氧饱和度（SpO2)其它氧合指数（OI）正常OI：300PAO2=FiO2(PB-PH2O)-(PaCO2/R)呼出气二氧化碳分压（EtCO2）动脉-肺泡氧张力比值（a/A)：0.8 1.0肺泡-动脉氧张力差（-aDO2)10,第七页，共四十九页。,呼吸机的发展史,19世纪60年代人们开始使用呼吸机治疗新生儿呼吸衰竭新生儿应用最广泛的模式是IMV（持续气流、时间循环、压力限制），持续了将近25年，仅能调节(tioji)FiO2/PIP/PEEP/It/RR/Flow不能保证同步，两次呼吸机所给支持之间的呼吸仅有PEEP支持1970s婴儿专用容量呼吸机出现1980s高频通气出现，包括HFOV和HFJV1990s，新生儿呼吸机引入微型处理器，实现真正同步呼吸，人们可以调节通气模式，控制潮气量、分钟通气量及触发灵敏度,第八页，共四十九页。,人工呼吸(rngnghx)机基本结构,主 机,电 源,减压器,高压氧,高压(goy)气,滤湿器,空/氧混合器,湿化器,雾化器,监测(jin c),病 人,呼 气,第九页，共四十九页。,Bird公司生产的儿科(r k)专用容量呼吸机：1970年4月-12月，90名婴儿接受了该治疗.生存率:60%;最低出生体重:950 g,世界上第一台儿科(r k)专用容量呼吸机,Kirby RR,-deLemos R.Anesthesia 50:533-7,第十页，共四十九页。,现代呼吸机：新生儿肺功能(gngnng)检查,第十一页，共四十九页。,第十二页，共四十九页。,肺顺应性,胸肺总顺应性=肺顺应性+胸壁顺应性肺顺应性（动态(dngti)）=TV/P正常新生儿肺顺应性=1.5 to 2 ml/cmH2O/kg 胎龄及日龄不同，肺顺应性不同,第十三页，共四十九页。,呼吸道阻力(zl),非弹性阻力=气流通过呼吸道的阻力和呼吸器官组织变形时所受到的粘性阻力气流阻力占非弹性阻力的80-90%气道阻力=驱动压的阻力成份(chng fn)/气流速度 新生儿气道半径是成人的一半，新生儿气道阻力大约比成人高16倍正常足月新生儿 20-40 cmH2O/l/s正常成人气道阻力的16倍(1-2 cmH2O/l/s),第十四页，共四十九页。,流量触发(chf)同步调节,Drager Babylog 8000最低可至0.2l/min触发(chf)反应时间40-60msMarquet Servoi（1-6）最低0.5l/minVN500最低0.2l/min,第十五页，共四十九页。,辅助通气吸气(x q)呼气切换方式,时间切换：吸气时间完成(wn chng)后转为呼气，每次辅助通气均相同流量切换：当吸气流速减低至吸气峰流速的5-20%时吸气终止转为呼气（吸气时间由病人控制，吸气和呼气均为同步）,第十六页，共四十九页。,新生儿呼吸机模式(msh)（modality）,定压型压力稳定，潮气量不稳定定容型（容量控制、容量目标、容量限制）潮气量相对稳定，压力不稳定通常流量波形是方形，吸气流速保持不变直到吸气结束防止肺顺应性改变后肺过度膨胀，例如使用肺泡表面活性物质后可以“即时地”摆脱(bitu)压力依赖,恒速气流(qli),减速气流,第十七页，共四十九页。,PRVC/VG 计算及实施(shsh)方法,当次呼吸(hx)/前次呼吸,评估(pn)实际潮气量,与预设的潮气量对比,PIP,PIP不变,PIP,大于,小于,等于,第十八页，共四十九页。,容量(rngling)目标通气vs.压力限制通气（2011）,Wheeler KL.Neonatology,2011;100:219-227,第十九页，共四十九页。,容量(rngling)目标通气vs.压力限制通气（2011）,VTV在以下方面由于PLV减少死亡/BPD减少低碳酸血症减少气漏发生缩短通气时间减少PVL/严重(ynzhng)IVH还需进一步开展研究比较其远期神经系统后遗症及不同容量通气模式有无不同,Wheeler KL.Neonatology,2011;100:219-227,第二十页，共四十九页。,新生儿呼吸机模式(msh)（mode）,间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）辅助/控制通气（A/C）压力(yl)支持通气（PSV）压力调节容量控制模式（PRVC）,第二十一页，共四十九页。,间歇指令(zhlng)通气（IMV）,设置强制通气次数两次机械通气间隙(jin x)，可借呼吸机的持续气流进行自主呼吸撤机时，逐渐减少呼吸频率缺点：指令通气不与患儿呼吸同步潮气量不稳定,第二十二页，共四十九页。,同步间歇(jin xi)指令通气（SIMV）,设置机械强制通气次数(csh)两次机械通气间隙，可借呼吸机的持续气流进行自主呼吸强制通气的发生与患儿的吸气同步，但可能发生呼气不同步，而且有些自主呼吸未能得到支持撤离：逐渐降低SIMV的频率实现,第二十三页，共四十九页。,第二十四页，共四十九页。,辅助控制(kngzh)通气（A/C）,对患儿所有超过(chogu)触发灵敏度的自主呼吸均给予预设的压力或容量支持所递送的压力或潮气量由医师预设医师设置背景频率撤离：不能以降低频率实现，只能逐渐降低PIP或降低潮气量实现,第二十五页，共四十九页。,第二十六页，共四十九页。,第二十七页，共四十九页。,第二十八页，共四十九页。,压力(yl)支持（PSV）,压力限制、流量切换、患儿自主呼吸触发吸气同步，呼气也同步，在吸气流量降至25%时，吸气即中止转为呼气目的在于患儿自主呼吸时给予吸气压力辅助 以增加分钟通气量，降低做功负荷通常与SIMV联合应用(yngyng)，也可单独使用可以提供完整支持（调整足够的压力已达到目标潮气量），也可以是部分支持,第二十九页，共四十九页。,第三十页，共四十九页。,压力(yl)调节容量控制模式（PRVC）,与VG模式类似设定(sh dn)目标潮气量与PIP限制呼吸机递送尽可能满足此潮气量的最低压力工作开始先递送10cmH2O压力接着三次呼吸将递送计算出的所需压力的75%，然后吸气峰压以3cmH2O/次增加，直至达到目标潮气量当顺应性改善，PIP以3cmH2O/次降低,第三十一页，共四十九页。,PRVC-pressure regulated volume control,Flow,t,VT,P,P,t,第三十二页，共四十九页。,模式(msh)组合,SIMV（定容型、定压型(y xn)）SIMV（定压型）+PSVSIMV（定容型）+PSVA/C（定容型、定压型）PRVCSIMV（PRVC）+PSV,第三十三页，共四十九页。,第三十四页，共四十九页。,第三十五页，共四十九页。,第三十六页，共四十九页。,不同呼吸机模式名称(mngchng)不同（依据波形判断）,Drager babylog 8000SIPPV+VG-A/C(容量控制(kngzh)Siemens ServoiPCV-A/C(压力控制)EvitaBiPAP-A/CSIMVVN500PC-A/CPC-SIMV,第三十七页，共四十九页。,呼吸机参数(cnsh)调节和常见问题,第三十八页，共四十九页。,新生儿呼吸(hx)参数,频率(pnl)：40 60次/分潮气量：4 6 mL/kg吸气时间：0.3 0.5 s死腔：2 ml/kg功能余气量：25 30 ml/kg残余气量：10 15 ml/kg分钟通气量（MV）=VTRR=240-480ml/kg氧浓度：保持SpO2 90%95%,第三十九页，共四十九页。,选择(xunz)合适的PIP和PEEP,选定(xun dn)PEEP和潮气量后，先予以定容模式通气一分钟，读出的峰压即为PIP，然后转到定压模式直接在定压模式以低PIP1015 cmH2O开始，根据读取的潮气量大小调整PIP以达到目标潮气量最适PEEP是V-P环的下拐点对应压力+1 cmH2O，临床操作难，新生儿的适宜PEEP为36cmH2O,呼吸机参数(cnsh),第四十页，共四十九页。,选择(xunz)合适的吸气时间,TC指的是肺泡呼出/吸入63%潮气量所需要的时间3倍TC可以呼出/吸入95%的潮气量通常呼气/吸气时间是TC的35倍TC=肺顺应性（C）呼吸道阻力（R）举例：正常新生儿肺顺应性为0.005L/cmH2O，呼气呼吸道阻力为30cmH2O/L/Sec，所以(suy)一个TC为0.15s，换而言之，正常新生儿至少需要0.45s的呼气时间才能呼出95%的潮气量。,呼吸机参数(cnsh),第四十一页，共四十九页。,选择合适(hsh)的气流速度,8倍分钟通气量即610L/min的流量是适宜的，可达到设定的PIP超过该流量，不提高气体的交换，但可快速达到吸气(x q)峰压，即压力-时间曲线的波形越接近矩形，间接提高呼吸道平均压流速越低，则达到PIP越慢，甚至实际吸气峰压低于设定值,呼吸机参数(cnsh),第四十二页，共四十九页。,设定(sh dn)合适的触发灵敏度,触发灵敏度调节：同步化程度(chngd)的判断则利用触发效果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸/通气次数比，一般应达到50%，理想水平在80%。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为50次/分，呼吸机通气次数设置为35-40次/分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快10-15次/分触发灵敏度过高则气道内任何微小压力改变均可触发机器通气，造成误触发及人机对抗。触发灵敏度过低，会加重呼吸肌疲劳。,第四十三页，共四十九页。,RDS欧洲MV应用(yngyng)指南（2013）,MV应用于其它(qt)呼吸支持方式失败的情况下MV持续时间应尽可能缩短，以减少肺损伤推荐目标潮气量通气以缩短MV时间和减少BPDHFOV可作为挽救方式应用，尤其是有气漏风险时拔管时允许适当程度的高碳酸血症（PH7.22）避免低碳酸血症，因它与BPD和PVL有关咖啡因可用于有呼吸暂停的患儿并协助拔管，如BW1250g，需要无创辅助通气患儿如MV1-2w仍不能拔管，低（0.2mg/kg/d）或极低(0.05mg/kg/d)剂量地塞米松可考虑应用，但应避免应用大剂量及非常早（1w）应用,Sweet DG.Neonatology,2013;103:353-36