2022年医学专题—支气管哮喘(3.16).ppt

支气管哮喘(xiochun),新疆医科大学附属(fsh)中医医院儿科 郭春华,第一页，共四十四页。,概述 支气管哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复(fnf)发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作或加剧。多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。本病属中医的“哮喘”、“哮症”等范畴。,第二页，共四十四页。,病因病机 1、西医病因、发病机制及病理一、病因：本病的病因复杂，受遗传和环境的双重(shungchng)因素影响。遗传因素环境因素,第三页，共四十四页。,二、发病机制：气道慢性（变应性）炎症是哮喘的基本病变，由此引起的气流受限，气道高反应性是哮喘的基本特征。免疫因素：本病患儿都存在由免疫介质、淋巴细胞(xbo)、嗜酸细胞(xbo)和肥大细胞(xbo)参与的气道黏膜病理改变过程。神经、精神因素：肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进，同时a肾上腺素能神经的反应性增加可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌物增多，促进哮喘发作。,第四页，共四十四页。,气道炎症：与哮喘症状(zhngzhung)发展的关系,Global Initiative for Asthma,第五页，共四十四页。,三、病理生理：哮喘最主要的病理变化是气道慢性(mn xng)炎症，其特征表现：支气管黏膜及黏膜下层组织内有大量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞等炎性细胞浸润；支气管上皮细胞变性、脱落、坏死；杯状上皮细胞和黏膜下腺体增生，气道的分泌物增多，形成黏液栓；气道平滑肌增厚和收缩。急性支气管痉挛 气道壁炎性肿胀黏液栓形成气道重塑,第六页，共四十四页。,上皮损伤(snshng),P Jeffery,in:Asthma,Academic Press 1998,基底膜增厚,平滑肌肥厚(fi hu),哮喘患者的气道重塑:非完全(wnqun)可逆性疾病,第七页，共四十四页。,Holloway et al.Asthma and Rhinitis.1995.,哮喘(xiochun)时的平滑肌肥大,第八页，共四十四页。,哮喘(xiochun)的病理生理学（表）,平滑肌功能(gngnng)异常,症状(zhngzhung)/哮喘恶化,支气管痉挛气道高反应性过度增生炎性介质释放,炎性细胞渗出/活化粘膜水肿细胞增生上皮损伤基底膜增厚,气道炎症,第九页，共四十四页。,基本(jbn)肺功能改变：阻塞性通气功能障碍、可逆性,第十页，共四十四页。,2、中医病因病机 哮喘(xiochun)发病既有外因，又有内因。内因责之于素体肺脾肾三脏不足，导致痰饮留伏于肺窍；外因责之于感触外邪（接触异物、异味及嗜食咸酸等）。其病机为外因诱发，触动伏痰，痰阻气道所致。,第十一页，共四十四页。,临床表现典型表现(bioxin)咳嗽和喘息反复出现，并常于夜间或清晨加重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。咳嗽变异性哮喘 儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。,第十二页，共四十四页。,辅助检查胸部X线检查血常规肺功能测定：可确定是否有气流受阻；在支气管扩张剂使用前后测定可确定支气管收缩的可逆性；在哮喘加重(jizhng)时，可判断气流梗阻程度及其对治疗反应。FEV1/FVC(一秒用力呼气容积/用力肺活量)正常值：成人75%，儿童85%。凡低于70%75%提示气流受限。呼气分流速（PEF）指肺在最大充满状下，用力呼气时所产生的最大流速。正常气道的直径在24小时中是有变化的，但变异率小于20%。若日间变异率20%、使用支气管扩张剂后增加20%可以诊断为支气管哮喘。PEF变异率=(最高PEF-最低PEF)1/2(最高PEF+最低PEF)100%皮肤试验血清特异性IgE的测定血气分析,第十三页，共四十四页。,辅助(fzh)检查,肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影外周血：EOS、IgE过敏原皮试血气(xuq)：PaO2、后期 PaCO2、PH,正常(zhngchng)胸片,哮 喘,第十四页，共四十四页。,1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎(b yn)等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效,婴幼儿哮喘诊断(zhndun)标准,第十五页，共四十四页。,儿童哮喘诊断(zhndun)标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理(wl)、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。*支气管激发试验或运动试验阳性；*支气管扩张试验阳性；*最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,第十六页，共四十四页。,咳嗽(k su)变异性哮喘(CVA)诊断标准,1.咳嗽是主要症状，持续(chx)或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效。2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,GINA1998,第十七页，共四十四页。,鉴别(jinbi)诊断,毛细支管炎喘息性支气管炎支气管淋巴结结核(jih)呼吸道异物,第十八页，共四十四页。,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态(zhungti)（哮喘持续状态(zhungti)，status asthmaticus）。,哮喘(xiochun)危重状态（哮喘(xiochun)持续状态）,第十九页，共四十四页。,哮喘长期管理严重(ynzhng)度分级,病人出现(chxin)任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,第二十页，共四十四页。,治疗原则 采用长期、持续、规范和个体化的治疗原则。发作期，抗炎、平喘，以便快速缓解。对轻、中度患者，在应用西医规范治疗的同时，配合中医药辨证治疗。重度或哮喘(xiochun)持续状态则以西医急救治疗为主，同时可配合回阳固脱、益气平喘的中药进行治疗；缓解期，应坚持长期控制症状、抗炎，降低气道高反应性，避免触发因素，自我保健。同时采用中医扶正固本的内外合治综合疗法。,第二十一页，共四十四页。,治疗(zhlio)原则,原 则：坚持长期、持续、规范(gufn)、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、自我保健,第二十二页，共四十四页。,治疗(zhlio)方案,支气管痉挛气道高反应性过度增生(zngshng)炎性介质释放,炎性细胞渗出/活化(huhu)粘膜水肿细胞增生上皮损伤基底膜增厚,症状/哮喘恶化,平滑肌功能异常 气道炎症,激素,2激动剂,第二十三页，共四十四页。,哮喘(xiochun)的药物治疗,短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱(ch jin)短效口服2受体激动剂,快速缓解(hun ji)药物,吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服激素,长期预防药物,第二十四页，共四十四页。,糖皮质激素的种类(zhngli),吸入治疗(zhlio)常用的糖皮质激素有3种：丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟丁地去炎松 普米克令舒、都保丙酸氟替卡松 辅舒酮,口服用药泼尼松(强的松)静脉(jngmi)用药琥珀酸氢化可地松或氢化可地松甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)地塞米松,第二十五页，共四十四页。,1、吸入型糖皮质激素（ICS）,ICS是哮喘长期控制的首选药物目前(mqin)最有效的抗炎药物优点：通过吸入，药物直接作用于气道黏膜局部抗炎作用强全身不良反应少,第二十六页，共四十四页。,吸入皮质激素可降低(jingd)气道高反应性,上皮破坏粘液(zhn y)分泌平滑肌收缩,炎症(ynzhng)过程,正常,吸入糖皮质激素后,杯状细胞分泌杯状细胞增生新生血管形成血管扩张血浆渗透出水肿,减轻气道炎症,吸入糖皮质激素,第二十七页，共四十四页。,肠道,门静脉,肝,全身(qun shn)血循环,首过代谢(dixi),设定(sh dn)定量,到病人的剂量,肺沉积量,吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和,吸入治疗,第二十八页，共四十四页。,各种(zhn)吸入装置示意图,第二十九页，共四十四页。,常用(chn yn)的吸入剂型,压力(yl)定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入,第三十页，共四十四页。,其他常用(chn yn)药物,肥大(fid)细胞膜稳定剂 色甘酸钠白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特 茶碱 氨茶碱,2激动剂 沙丁胺醇和特布他林抗胆碱(dn jin)药 溴化异丙托品 其他抗过敏药物 如酮替芬或氯雷他定,第三十一页，共四十四页。,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级 治 疗,间 断 发 作,轻 度 持 续,中 度 持 续,严 重 持 续,适级开始(kish)治疗,哮喘(xiochun)控 制至少 3个月降级治疗,哮喘长期治疗(zhlio)-分级方案,Global Initiative for Asthma(1999),第三十二页，共四十四页。,支气管哮喘(xiochun)缓解期治疗方案,第三十三页，共四十四页。,治疗(zhlio)前,吸入布地奈德(1200g/天3月),Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42,糖皮质激素是最有效(yuxio)的抗炎治疗,第三十四页，共四十四页。,哮喘持续状态(zhungti)的处理,、给氧：40%，PaO2达7090mmHg、纠酸补液：、GCS静滴：、镇静：10%CH、安定(ndng)，慎用鲁米 那、复冬，禁用吗啡。,第三十五页，共四十四页。,哮喘持续状态(zhungti)的处理,5、支气管扩张剂的使用：吸入型速效(sxio)2 受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用,第三十六页，共四十四页。,7、机械(jxi)通气的指征,持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓(xingku)运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO265mmHg,第三十七页，共四十四页。,气动雾化(w hu)和超声雾化(w hu)的区别,气动雾化器雾化容积(rngj)小(5ml)用药量少，浓度高颗粒大小选择性强病人耐受性好,超声雾化器雾化(w hu)容积大(50ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性病人耐受性差,第三十八页，共四十四页。,3、中医治疗发作期（1）辨证论治寒性哮喘症候 咳嗽气促，喉间哮鸣，咳痰清稀色白，呈黏沫状，形寒无汗，面色晦涩带青，四肢不温，口不渴，或渴喜热饮，舌淡红，舌苔(shti)薄白或白腻，脉象浮滑。治法:温肺散寒，化痰定喘方药：小青龙汤合三子养亲汤热性哮喘症候 咳喘哮鸣，声高息涌，痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，渴喜冷饮，小便黄赤，大便干燥或秘结，舌红，舌苔黄腻，脉象滑数。治法 清热化痰，止咳定喘。方药：麻杏石甘汤或定喘汤加减,第三十九页，共四十四页。,虚实夹杂症候(zhng h