2022年医学专题—抗高血压合理用药.ppt

1,高血压,主讲人：李学玲,合理(hl)用药,第一页，共七十六页。,2,高血压的分类(fn li),1、原发性高血压（primary hypertention)占95 2、继发性高血压(secondary hypertention)继发于某些(mu xi)疾病 占5,第二页，共七十六页。,3,原发性高血压（primary hypertension),第三页，共七十六页。,4,我国高血压流行(lixng)情况,WHO资料(zlio)表明:1.HBP患病率(3564)欧美20%日韩 菲律宾810%我国 1951 5.11%1979 7.39%1991 11.26%平均十年患病率上升到25%,第四页，共七十六页。,5,知晓率 服药(f yo)率 控制率 26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%,第五页，共七十六页。,6,（一）定义(dngy)和分类,原发性高血压是以原因不明的血压升高 为主要表现的临床综合征。高血压的标准：收缩压（Systolic pressure）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure)90mmHg高血压的分级(fn j)：采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表1）,第六页，共七十六页。,7,表1 血压的定义和分类 类别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压 120 和 80正常血压 130 和 85正常高值 130139 或 8589高血压 1级（轻度(qn d)）140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9094 2级（中度）160179 或 100109 3级（重度）180 或 110单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,（一）定义(dngy)和分类,第七页，共七十六页。,8,高血压危险度分层,心血管疾病危险因素包括:-（1）年龄(男性55岁,女性65岁)-（2）吸烟-（3）血脂紊乱(wnlun)（血胆固醇 5.72mmol/L；）-（4）糖尿病-（5）早发心血管病家族史（发病年龄女65,男55）,（三）诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),第八页，共七十六页。,9,靶器官损害（1）左室肥厚（心电图或超声心动图）；（2）蛋白(dnbi)尿和或血肌酐轻度升高；（3）超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；（4）视网膜局灶或广泛狭窄。,（三）诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),第九页，共七十六页。,10,表 高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史高血压 级 级级 无危险因素 低危 中危 高危 个危险因素中危 中危 极高危 3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危 病，或靶器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危 低、中、高、极高危10年内心脑血管事件(shjin)的概率为15、1520、2030及30。,（三）诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),第十页，共七十六页。,11,高血压治疗(zhlio)目的,第十一页，共七十六页。,12,抗高血压治疗的目标是降低心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率。即应在治疗高血压的同时;1、干预患者检查出来的所有(suyu)危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病）;2、适当处理病人同时存在的各种临床情况。,第十二页，共七十六页。,13,并存的临床(ln chun)情况,脑血管疾病 缺血性中风 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA）心脏(xnzng)疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能损害（血肌酐浓度133 umol/L或1.5mg/dl）蛋白尿(300mg/24h)周围血管疾病严重视网膜病变(bngbin)出血或渗出、视乳头水肿,第十三页，共七十六页。,14,治疗(zhlio)策略,第十四页，共七十六页。,15,1、高危及极高危病人：无论经济条件如何，必须立即(lj)开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；2、低危或中危病人：先应予非药物治疗(监测病人的血压和各种危险因素改变生活方式)，并观察患者的血压相当一段时间（至少3个月）,如SBP140,DBP 90mmHg开始降压药物治疗；3、改变生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改变生活方式。4、重视对收缩压的控制：老年高血压,作为危险因素，收缩压升高更为重要.,第十五页，共七十六页。,16,（四）治疗(zhlio)目标与靶血压,降压治疗的目标值（1）一般 主张控制(kngzh)血压140/90mmHg;（2）糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmHg;（3）老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。,第十六页，共七十六页。,17,1、改善生活行为 适用于：所有高血压患者（1）减轻体重：BMI25（2）减少钠盐摄入：6g/d（3）补充钙、钾；（4）减少脂肪摄入：膳食(shnsh)脂肪热量的25%吃鱼4次/周，冠心病发病减少28%（5）限制饮酒：WHO建议越少越好；或25g/日酒精-白酒25-50ml（6）适量运动：运动强度指标-最大心率=170-年龄，3-5次/周、20-60分钟/次（7）心理健康、劳逸结合,（五）治疗(zhlio)原则,第十七页，共七十六页。,18,用药(yn yo)原则,第十八页，共七十六页。,19,1、选用长效、缓释制剂：作用持久，降压平稳，病人依从性好。2、联合用药：单一药物治疗疗效不佳时，不主张 盲目(mngm)增加此药剂量以免增加不良反应，可采用2种或2种以上的药物联合治疗。联合治疗可协同疗效，减低副作用。3、遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药物的作用、代谢、不良反应和药物间的相互作用合理选药。4、强调时相性治疗。,第十九页，共七十六页。,20,1、动态血压监测显示，正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷；2、夜间血压最低，清晨(qngchn)起床活动后血压迅速升高；3、在上 午610时、下午48时有一高峰；4、轻中度高血压病人也有类似现象。,动态血压(xuy)监测ABPM,第二十页，共七十六页。,21,根据血压呈双峰一谷的特点：1、如果是tid的药物：应在起床、午饭后、下午56点以前分别服用。要特别强调早晨服药时间不可太晚，第三次服药不可太迟。其实很多情况(qngkung)下一天服2次即可。2、bid的药物：应在起床、下午56点以前分别服用。3、qd的药物：宜在早晨起床时尽早服用。,降压药的用药(yn yo)时间,第二十一页，共七十六页。,22,药物(yow)种类,第二十二页，共七十六页。,23,第二十三页，共七十六页。,24,第二十四页，共七十六页。,25,高血压药物(yow)的分类,第二十五页，共七十六页。,26,1、常用(chn yn)降压药物（5类一线药物）（1）利尿剂：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。适应证：降压作用缓和，服药23周后作用达高峰。适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。可单独用，并更适宜与其他类降压药合用。,（六）降压(jin y)药物的特性和选用,第二十六页，共七十六页。,27,禁忌证：（1）噻嗪类：应用最普遍，但长期应用可引起(ynq)血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用；（2）保钾利尿剂：可引起高血钾，不宜与ACE抑制剂合用，肾功能不全者禁用；,第二十七页，共七十六页。,28,（3）袢利尿剂：利尿迅速，肾功能不全者应用较多，但过度作用可致低血钾、低血压。（4）吲达帕胺(纳催离、寿比山)：具有利尿和钙拮抗（血管扩张）作用，因利尿作用很弱，不作为利尿药应用，但其降压作用强、持续时间长。一次口服给药，降压作用持续24小时。不良反应较少，长期用药仅有轻度的血钾降低和尿酸增高，对血脂、血糖代谢无明显(mngxin)影响。【用法用量】口服：每日1次2.5mg，早餐后服。维持量两天1次2.5mg。缓释片：每日1次1.5mg。,第二十八页，共七十六页。,29,（2）受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：1受体阻滞剂、非选择性（1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。代表药物：心得安、倍他乐克（美托洛尔）、卡维洛尔。适应证：适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，陈旧性心肌梗死者，对老年人高血压疗效相对较差。受体阻断药不仅降低静息血压，而且(r qi)能抑制体力应激和运动状态下血压的急剧升高。,（六）降压(jin y)药物的特性和选用,第二十九页，共七十六页。,30,禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。受体阻断药可增加胰岛素抵抗，故血糖(xutng)、血脂异常者不用。,第三十页，共七十六页。,31,普奈洛尔 propranolol（心得安）临床用途：高肾素型高血压，心排出量增高、心率快、心绞痛、脑血管病高血压，特别(tbi)适用于交感神经功能亢进的年轻人不良反应：乏力、嗜睡、头晕、失眠、低血压、心动过缓等。禁用于心功能不全、支气管哮喘和外周血管痉挛性疾病患者。用药注意：个体差异大，从小剂量开始，以后逐渐增量，每日剂量不能超过300mg。不能骤然停药,第三十一页，共七十六页。,32,美托洛尔（倍他乐克）口服：高血压开始时每日1次100mg，维持量为每日1次100200mg，必要时增至每日400mg，早晚分服。阿替洛尔（氨酰心安）用于高血压，每日1次50100mg。比索(b su)洛尔(康心，康可)最强的选择性1受体阻滞药，口服：5mg/次/日，个别可用至10mg/次/日。,第三十二页，共七十六页。,33,（3）钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。分类(fn li)：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。,（六）降压药物的特性(txng)和选用,第三十三页，共七十六页。,34,适应证：各种程度高血压，尤其(yuq)是老年人收缩期高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类；对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓或维拉帕米禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,第三十四页，共七十六页。,35,硝苯地平（nifedipine）降压特点：短效类1.小动脉平滑肌舒张,外周阻力下降2.降压作用迅速、强大，可反射性引起心率加快、血浆肾素活性升高，合用-受体阻断药3.由于降压急剧,血压波动大,对心脑肾等器官血流量的影响比较大4.主要用于高血压危象、高血压脑病的治疗(zhlio)5.目前建议使用硝苯地平缓释或控释剂6.不良反应：头痛、面红、眩晕、心悸、乏力、踝部水肿,第三十五页，共七十六页。,36,硝苯地平缓释片（伲福达、得高宁）硝苯地平控释片（拜新同）氨氯地平（络活喜）降压作用：长效，对血管平滑肌有较高的选择性，抑制钙离子内流，舒张血管平滑肌，降低血压。临床应用(yngyng)：治疗轻、中、重度高血压 口服：每天1次5mg，最大可增至10mg非洛地平（波依定）口服：开始2.5mg/次，2次/日，维持量510mg/次，1次/日。必要时剂量可进一步增加，或加用其他降压药。,第三十六页，共七十六页。,37,（4）血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴