2022年医学专题—抗血小板聚集新进展(大型试验、指南汇总).ppt

,抗血小板治疗(zhlio)指南及新进展,第一页，共七十三页。,主要(zhyo)内容,1.抗血小板聚集药物机制及常用药物介绍2.近年相关的抗血小板治疗的研究3.ESC2015 指南针对NSTEMI提出应用抗血小板药物的若干建议4.中华医学会心血管病学分会组组织专家(zhunji)对STEMI治疗指南中提出了若干新建议,第二页，共七十三页。,第三页，共七十三页。,第四页，共七十三页。,第五页，共七十三页。,常用(chn yn)的抗血小板药物,1.阿司匹林(s p ln)2.氯吡格雷3.替格瑞洛4.替罗非班,第六页，共七十三页。,口服抗血小板聚集(jj)药物对比,第七页，共七十三页。,CURRENT/OASIS 7 研究(ynji)ACCOAST研究ATLANTIC 研究PLATO 研究TRILOGY研究PARIS登记注册研究DAPT研究SWEDEHEART研究,近年相关的抗血小板治疗(zhlio)的研究,第八页，共七十三页。,CURRENT/OASIS 7 研究(ynji),第九页，共七十三页。,波立维：加倍剂量VS 标准剂量主要(zhyo)结局和各单一终点,第十页，共七十三页。,波立维：加倍剂量VS 标准(biozhn)剂量主要结局：PCI患者,第十一页，共七十三页。,波立维：加倍剂量VS标准剂量PCI患者的主要(zhyo)结局有效性结局,第十二页，共七十三页。,波立维加倍(ji bi)剂量VS标准剂量确诊的支架内血栓形成（冠脉造影证实）,第十三页，共七十三页。,波立维：加倍(ji bi)剂量VS标准剂量PCI亚组队列,第十四页，共七十三页。,波立维加倍(ji bi)剂量VS标准剂量出血（总体人群）,第十五页，共七十三页。,ASA剂量对比主要(zhyo)结局和出血,第十六页，共七十三页。,波立维：加倍剂量VS标准(biozhn)剂量与ASA析因对照,第十七页，共七十三页。,主要(zhyo)结果,研究结果显示，对于总体人群，使用双倍剂量氯吡格雷与使用标准剂量相比，主要(zhyo)心血管事件发生率并无显著差异（4.2%对4.4%，P=0.37），但对于PCI人群，使用双倍剂量氯吡格雷可显著降低主要(zhyo)心血管事件发生率（3.9%对4.5%，P=0.036）。PCI人群亚组分析显示，与使用标准剂量相比，使用双倍剂量氯吡格雷能使主要心血管时间率的相对风险显著降低15%，使支架血栓形成率相对风险显著降低42%。安全性方面，双倍剂量氯吡格雷仅导致轻微的CURRENT定义大出血增加，而TIMI大出血、致死性出血、颅内出血和冠脉旁路移植术相关出血方面与标准剂量治疗组无显著差异。ASA 300-325mg和ASA75-100mg两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异。,第十八页，共七十三页。,临床意义,氯吡格雷剂量加倍（600mg/150mg*7天），可以比标准剂量（300mg/75mg）进一步显著降低(jingd)PCI患者支架血栓（RRR42%）和心血管事件（RRR15%）的风险。对于接受PCI治疗的ACS患者，每1000人使用波立维加倍剂量（600mg/150mg*7天）7天，可以进一步预防6例心梗和7例支架内血栓形成，仅增加3例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、CABG相关出血或TIMI大出血未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。,第十九页，共七十三页。,ACCOAST 研究(ynji),入选(rxun)4033例NSTE-ASC患者,预处理组（造影(zoyng)前给予普拉格雷30mg）,对照组（造影前给予安慰剂,行PCI前再给予普拉格雷30mg,随机分组并行冠脉造影,后续噻吩并吡啶类药物的使用由研究者自由裁定,后续噻吩并吡啶类药物的使用由研究者自由裁定,行PCI前给予普拉格雷60mg,造影提示行PCI,造影提示CABG或药物治疗,造影提示行PCI,第二十页，共七十三页。,ACCOAST 研究(ynji)终点事件,第二十一页，共七十三页。,ACCOAST 研究终点(zhngdin)事件,第二十二页，共七十三页。,ACCOAST 研究终点(zhngdin)事件,第二十三页，共七十三页。,ACCOAST 研究出血(ch xi)事件,第二十四页，共七十三页。,ACCOAST 研究(ynji)出血事件,第二十五页，共七十三页。,ACCOAST 研究(ynji)出血事件,第二十六页，共七十三页。,ACCOAST 研究(ynji)出血事件,第二十七页，共七十三页。,主要(zhyo)结果,1.主要(zhyo)终点事件发生率两组之间并无显著差异（10.0%对9.8%，P=0.81）。2.无论是否行CABG，预处理组术后7天、30天主要出血事件发生率均增加。3.预处理并没有降低行PCI患者的主要终点事件的发生率，反而增加了术后7天主要出血事件的发生率。,第二十八页，共七十三页。,临床意义,预处理策略并未降低7天、30天内的心血管源性死亡、心肌梗死、卒中、紧急血运重建或糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的抢救治疗，反而(fn r)增加了出血的风险。,第二十九页，共七十三页。,ATLANTIC 研究(ynji),ATLANTIC试验是一项纳入了1862名6小时之内发生STEMI的患者的跨国性多中心随机双盲研究。该研究比较了到院前（在急救车内，n=906）和院内（在导管(dogun)室，n=952）使用替格瑞洛（一种直接P2Y12受体抑制剂）的疗效。,第三十页，共七十三页。,ATLANTIC 研究(ynji),第三十一页，共七十三页。,ATLANTIC 研究(ynji),第三十二页，共七十三页。,ATLANTIC 研究(ynji),第三十三页，共七十三页。,ATLANTIC 研究(ynji)显示,2个主要联合重点指标无显著差异：PCI术前ST段抬高回落幅度未达到70%以上，院前用药86.8%vs.院内用药87.6%，OR=0.93,95%CI:0.69-1.25，P=0.63；首次血管造影显示梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级，院前用药82.6%vs.院内用药83.1%，OR=0.97,95%CI:0.75-1.25，P=0.82。次要终点指标分析显示：PCI术后ST段抬高回落幅度未达到70%以上在院前用药组为42.5%，院内用药组为47.5%（OR=0.82,95%CI:0.66-1.004，P=0.05）；PCI术后梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级在院前用药组17.8%，院内用药组为19.6%（OR=0.88,95%CI:0.68-1.14，P=0.34）。此外，2组间48小时内vs.48小时后和30天非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血事件(shjin)的发生率均未发现差异。同样地，在主要不良心血管事件(shjin)(MACE)方面也未发现显著差异。,第三十四页，共七十三页。,PLATO 研究(ynji),PLATO研究是一项国际性、随机、双盲、事件驱动试验，纳入了超过18000例因ST段抬高ACS而住院预定行直接经皮冠状动脉介入治疗的患者或非ST段抬高ACS患者。以双盲双安慰剂形式给予(jy)负荷剂量的替卡格雷180mg或氯吡格雷300mg后（在经皮冠状动脉介入时额外预备300mg氯吡格雷），患者将在阿司匹林基础上接受替卡格雷90mg每天2次或氯吡格雷75mg每天1次治疗612个月。主要有效性终点为至首次发生因血管原因死亡、心肌梗死或卒中的时间。主要安全性变量为PLATO定义的主要出血。,第三十五页，共七十三页。,PLATO 研究(ynji),第三十六页，共七十三页。,PLATO 研究(ynji),第三十七页，共七十三页。,PLATO 研究(ynji),第三十八页，共七十三页。,PLATO 研究(ynji),第三十九页，共七十三页。,PLATO 研究(ynji),第四十页，共七十三页。,PLATO 研究(ynji),第四十一页，共七十三页。,PLATO 研究(ynji),第四十二页，共七十三页。,PLATO 研究(ynji),研究结果表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗12个月后主要终点事件发生率显著(xinzh)降低(9.8 vs.11.7，P0.001)。而且，替格瑞洛可同样显著(xinzh)降低除脑卒中之外的其他次要疗效终点发生率。替格瑞洛组无论足心血管病死率还是总体病死率，均明显低于氯吡格雷组(心血管病死率：4.0 vs.5.1，P=0.001；总体病死率：4.5 vs.5.9，P0.001)。对于安全性，在PLATO定义的大出血和致死性出血、TIMI大出血、需要输红细胞、致死性出血方面，替格瑞洛组和氯吡格雷组之间无显著性差异。但替格瑞洛可能导致非CABG相关的大出血增加(4.5 vs.3.8，P=0.03)。,第四十三页，共七十三页。,TRILOGY研究(ynji),TRILOGY ACS入选患者(hunzh)为75岁以下不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）且无血运重建管理的的ACS患者中，比较普拉格雷（10mg/日）与氯吡格雷（75mg/日）的疗效，观察30个月时间内的治疗。所有7243名研究对象均服用阿司匹林，体重60kg以下者，普拉格雷剂量减少到5mg/日。研究主要终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中。,第四十四页，共七十三页。,TRILOGY研究(ynji),第四十五页，共七十三页。,TRILOGY研究(ynji),第四十六页，共七十三页。,TRILOGY研究(ynji),第四十七页，共七十三页。,TRILOGY研究(ynji),第四十八页，共七十三页。,TRILOGY研究(ynji),结果表明，通过17个月的中位随访期，75岁以下的受试者的主要终点(zhngdin)，普拉格雷治疗组发生率为13.9，氯吡格雷组则为16.0（HR 0.91，95置信区间为0.79-1.05，P=0.21）。在整体9326例对象中也观察到了相似的结果，其中包括2083例年龄75岁以上的患者。研究者观察到治疗12个月后普拉格雷组75岁以下患者缺血事件风险更低。此外，基于所有多次复发性缺血事件的预先指定分析，也提示普拉格雷的缺血事件风险更低（HR 0.85，95置信区间为0.72-1.00，P=0.044）。主要的、危及生命的、致命的以及颅内的出血的发生较少，且两组结果相似，在75岁以下的人群和整体人群中也均相似。两组非出血性严重不良事件的频率相似，但氯吡格雷组心衰的发生比例更高。,第四十九页，共七十三页。,PARIS登记注册研究(ynji),该前瞻性、国际性、多中心、观察性研究纳入了2009年7月1日-2010年12月2日在美国和欧洲15个研究中心接受PCI治疗的冠心病患者。所有患者在一处或一处以上冠脉成功(chnggng)置入支架且出院时给予DAPT治疗。于置入支架后1、6、12和24个月进行随访。,第五十页，共七十三页。,PARIS登记注册研究(ynji),PARIS注册研究的主要目的是观察行PCI置入支架的冠心病患者的DAPT停药方式及其与随后(suhu)临床事件的关系。次要目的是确定与DAPT停药相关的因素并评价其与出血和缺血事件的关系。,第五十一页，共七十三页。,PARIS登记注册研究(ynji),第五十二页，共七十三页。,PARIS登记注册研究(ynji),“discontinuation-停止治疗”定义为医生建议停药“interruption中止”是由于手术(shush)暂时停止（最多14天）“disruption-终止”是由于出血或不配合导致的计划外停药,第五十三页，共七十三页。,PARIS登记注册研究(ynji),PARIS登记注册研究对停用双联抗血小板治疗的风险进行了系统分析。该研究共纳入5018例患者。值得注意的是，74%的MACE发生于接受DAPT治疗期间，而非停药后。中断抗血小板治疗（例如手术或发生出血）后事件风险的增加主要发生在第7天（7倍）或8-30天（2倍）之间。相比之下，连续接受双联抗血小板治疗并在医生建议下停药可使事件的发生风险下降37。在3种DAPT