2022年医学专题—抗抑郁药的安全性评价.pptx

综合(zngh)医院抗抑郁药物治疗的风险管理,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁(ynjn)翻印及传播,CIPR20120504B,第一页，共四十四页。,综合医院中多有躯体疾病伴发抑郁(yy)的患者,Sheldon H.Preskorn,et al.2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions.Primary Psychiatry.2009;16(12):45-74.,第二页，共四十四页。,提纲,综合医院抑郁症的规范(gufn)治疗抗抑郁药物治疗的风险评价药物因素：药物相互作用撤药症状自杀风险患者因素：,第三页，共四十四页。,美国精神病学会（APA）英国国家卫生(wishng)与临床优化研究所（NICE）抑郁症阶梯式分层治疗策略,Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder.3rd Edition.APA.2010.The treatment and management of depression in adults.NICE clinical guideline 90.the National Collaborating Centre for Mental Health.2009.,*复杂的抑郁症包括多种治疗疗效不佳，还有精神病性症状(zhngzhung)，或/和伴有明显的精神病症或心理社会因素。*仅指同时有慢性躯体问题并伴功能损害。,不影响抑郁治疗的因素(yn s)：抑郁症的亚型：如不典型抑郁或季节性抑郁患者人口特征：性别、种族,第四页，共四十四页。,美国医师(ysh)协会（ACP）抑郁症全程药物治疗策略,Amir Qaseem,et al.Using Second-Generation Antidepressants to Treat Depressive Disorders:A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians.Ann Intern Med.2008;149:725-733.,选择(xunz)新型抗抑郁药治疗急性期抑郁症时应考察药物的不良反应、费用和患者的偏好（强烈建议）,自治疗(zhlio)起始1-2个星期后开始应定期评估患者状态、疗效和不良反应（强烈建议）,药物治疗6-8周仍然疗效不佳时，应考虑调整治疗方案（强烈建议）,初次发作患者治疗疗效满意后应维持治疗4-9个月；发作2次的患者则需要更长疗程。（强烈建议）,第五页，共四十四页。,英国国家(guji)卫生与临床优化研究所（NICE）医生处方抗抑郁药时的患者教育,抗抑郁药的效果是逐渐显现的。严格按照处方医嘱用药，即使症状缓解也应维持治疗一段时间。抗抑郁药可能引起不良反应。抗抑郁药与其他药物可能有相互作用。抗抑郁药停药时会有撤药症状，应按医生建议(jiny)处理。抗抑郁药不会造成成瘾。必要时提供书面教育材料。,The treatment and management of depression in adults.NICE clinical guideline 90.the National Collaborating Centre for Mental Health.2010.P457.,第六页，共四十四页。,提纲,综合医院抑郁症的规范治疗抗抑郁药物(yow)治疗的风险评价药物因素：药物相互作用撤药症状自杀风险患者因素：,第七页，共四十四页。,抗抑郁药物治疗(zhlio)的风险多来自于治疗(zhlio)不当,Hanlon JT,et al.Potential underuse,overuse,and inappropriate use of antidepressants in older veteran nursing home residents.J Am Geriatr Soc.2011 Aug;59(8):1412-20.,25.4%未服用抗抑郁药；服用抗抑郁药患者中43.1%用药(yn yo)不当。,42.3%处方1种抗抑郁药，其中(qzhng)仅4%有FDA批准适应症。,第八页，共四十四页。,临床医生(yshng)要重视安全用药,在一无所知的病人身上，用知之甚少的药治疗知之甚少的病，简直是“灾难”“Doctors pour drugs of which they know little,to cure diseases of which they know less,into patients of whom they know nothing.”真正的多药联合应用是充满(chngmn)技术性的治疗组合。“The true polypharmacy is the skillful combination of remedies.”,第九页，共四十四页。,提纲,综合医院抑郁症的规范治疗抗抑郁药物治疗的风险评价(pngji)药物因素：药物相互作用撤药症状自杀风险患者因素：,第十页，共四十四页。,药物(yow)相互作用：可预防的药物(yow)不良反应,药物相互作用的临床表现：各种严重不良反应，如猝死、惊厥、心律紊乱、5-HT综合征、高血压危象、抗精神病药物所致恶性综合征和谵妄耐受性差：患者对不良反应过于“敏感”疗效不佳出现(chxin)易混淆的症状，可能导致误诊当前治疗的疾病明显恶化撤药症状或患者有觅药行为,Sheldon H.Preskorn,et al.2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions.Primary Psychiatry.2009;16(12):45-74.,第十一页，共四十四页。,服用前后：制剂不相容药代动力学相互作用：胃肠道：影响药物吸收，生物利用度血浆：血浆结合蛋白(dnbi)（临床意义不大）肝脏：氧化、降解、共轭等CYP450（1A2、3A、2C9、2C19、2D6）肾脏：药物排泄药效学相互作用：靶器官,药物相互作用可能(knng)的环节,http:/www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/DrugInteractionsLabeling/ucm110632.htm,第十二页，共四十四页。,新型抗抑郁药对CYP450酶系的不同(b tn)影响,Greenblatt,et al.Drug interactions with newer antidepressants:role of human cytochromes P450.J Clin Phychiatry,1998,59(suppl 15):19-27.Kelly L.Cozza,et al.Drug Interaction Principles for Medical Practice.2001.,第十三页，共四十四页。,SSRI类药的药效学相互作用,中枢神经系统：SSRI与MAOI、5-HT1A部分激动剂（如阿立哌唑）、5-HT1B/D激动剂（如舒马曲坦等）合用时可引起严重的5-HT综合征。锂盐促进(cjn)5-HT释放，可增强SSRI的作用。由于5-HT抑制DA神经元放电，因此SSRI类与锂盐合用时可能增加震颤。血小板功能：SSRI可能引起出血倾向，特别是老年人或者合用其他能损害胃肠道粘膜、或干扰凝血的药物。合用NSAIDs药或阿司匹林时应考虑添加胃肠道保护药。,Sheldon H.Preskorn,et al.2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions.Primary Psychiatry.2009;16(12):45-74.THE NICE GUIDELINE ON THE TREATMENT AND MANAGEMENT OF DEPRESSION IN ADULTS.UPDATED EDITION.National Institute for Health&Clinical Excellence.2010.,第十四页，共四十四页。,避免(bmin)药物相互作用的重要原则,了解并遵循临床规范避免使用多作用靶点的药物，避免不必要药物作用理性分析依据文献和数据库软件如果不确定，可低剂量起始、缓慢调整监测、预防和及时避免不良预后(yhu)强效诱导剂/抑制剂治疗指数窄的药物尽可能选择低风险药物,Sheldon H.Preskorn,et al.2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions.Primary Psychiatry.2009;16(12):45-74.,第十五页，共四十四页。,提纲,综合医院抑郁症的规范治疗抗抑郁药物治疗的风险评价药物因素：药物相互作用撤药症状自杀(zsh)风险患者因素：,第十六页，共四十四页。,抗抑郁药可能引起(ynq)的撤药症状,Sheik Hosenbocus,Raj Chahal.SSRIs and SNRIs:A review of the Discontinuation Syndrome in Children and Adolescents.J Can Acad Child Adolesc Psychiatry,20:1,February 2011.,成年人的撤药症状差异较大，60%可能有头晕，其次是恶心（约40%）、乏力和头痛。儿童(r tng)最常见的撤药症状是头晕、头重脚轻、嗜睡、注意力不集中、恶心、头痛和乏力。,第十七页，共四十四页。,SSRI“撤药症状”的判定(pndng)标准,Black K,et al.Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome:proposed diagnostic criteria.J Psychiatry Neurosci.2000 May;25(3):255-61.,B项条件的症状造成明显痛苦或社交、职业等重要功能(gngnng)损害。症状并非源于某种疾病，也不是SSRI治疗前症状的复发，或源于合用的精神兴奋物质停用/减量。,SSRI治疗至少1个月后停药或减量。符合A后1-7天内出现以下2项：头晕、头重脚轻、眩晕或晕厥感电击感或麻痹焦虑腹泻乏力步态不稳头痛失眠易激惹恶心(xn)或/和呕吐震颤视力异常,第十八页，共四十四页。,SSRI的撤药反应发生(fshng)情况,Sheik Hosenbocus,Raj Chahal.SSRIs and SNRIs:A review of the Discontinuation Syndrome in Children and Adolescents.J Can Acad Child Adolesc Psychiatry,20:1,February 2011.,不同临床(ln chun)研究中SSRI类药的撤药反应发生率,第十九页，共四十四页。,提纲,综合医院抑郁症的规范治疗抗抑郁药物治疗的风险(fngxin)评价药物因素：药物相互作用撤药症状自杀风险患者因素：,第二十页，共四十四页。,评估抑郁患者自杀(zsh)风险的考虑因素,自杀观念、意图、计划、方法、行为某些精神症状：如精神病症状、严重(ynzhng)焦虑、物质滥用整体健康状况家族史：自杀或精神疾病潜在的保护性因素：如生活愿望、社会支持,PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Major Depressive Disorder.Third Edition.APA.Oct.2010.,第二十一页，共四十四页。,西酞普兰的自杀(zsh)风险较低,Schneeweiss S,et al.Comparative safety of antidepressant agents