2022年医学专题—手足口病..ppt

手足口病 灌阳县人民(rnmn)医院内一科 蒋植超,第一页，共六十七页。,（卫生部）手足口病诊疗指南(zhnn)（2010年版）肠道病毒71型（EV71）感染重症病 例临床救治专家共识（2011年版）,第二页，共六十七页。,概述(i sh),手足口病(ku bn)是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病,第三页，共六十七页。,概述(i sh),易感人群：多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率高。少年儿童和成人感染(gnrn)后多不发病，6月龄下的小婴儿少发病，但能够传播病毒。传染源：病人和隐性感染者均为传染源 传染途径：主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播,第四页，共六十七页。,概述(i sh),主要症状表现为发热，手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍(zhng i)等重症迅速死亡 致死原因主要为 脑干脑炎及神经源性肺水肿,第五页，共六十七页。,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难肺湿罗音、泡沫痰,血性泡沫痰,精神差嗜睡易惊瘫,手足口腔疱疹皮疹发热,米力农,气管(qgun)插管、呼吸机通气PEEP615,手足(shuz)口病病理生理,甘露(gnl)醇、激素,第六页，共六十七页。,临床(ln chun)分类,1.普通病例(bngl)：2.重症病例：重型；危重型,第七页，共六十七页。,普通病例：手、足、口、臀部皮疹(pzhn)，伴或不伴发热可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症,第八页，共六十七页。,重症病例(bngl)（重型）：,出现(chxin)神经系统受累表现 精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、惊厥。眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,第九页，共六十七页。,重症病例（危重型）：出现(chxin)下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。,第十页，共六十七页。,确诊病例(bngl)要求,1肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。(取肛拭子，粪便)2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病(ku bn)的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高,第十一页，共六十七页。,重症病例(bngl)早期识别,保持高度警惕性诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊、肢体抖动和呕吐、治疗经过等查体时注意皮疹、生命(shngmng)体征、神经系统及心肺体征,第十二页，共六十七页。,重症病例早期(zoq)识别,年龄：3岁以下(yxi)病程：5天内,第十三页，共六十七页。,症状-持续高热不退精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或急性(jxng)弛缓性麻痹呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良高血压,第十四页，共六十七页。,重症病例早期(zoq)识别,化验 外周血白细胞计数明显(mngxin)增高高血糖外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。胸片双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著,第十五页，共六十七页。,肠道病毒71型（EV71）感染临床(ln chun)处置流程图（2011年版）,第十六页，共六十七页。,1.发热(f r)2.手、足、口、臀等部位出疹 3.疱疹性咽峡炎,手足(shuz)口出疹期,门诊治疗1观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温2对症治疗（物理或药物降温等）3告知家长观察要点4病情(bngqng)变化随诊,肠道病毒71型（EV71）感染临床处置流程图（2011年版）,1.精神差、嗜睡、易惊、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等神经系统症状 2.脑脊液为无菌性脑膜炎 改变,神经系统受累期,住院治疗主要辅助检查：1.血常规、血糖 2.脑脊液检查3.胸部X线检查4.超声心动图（有条件）5.脑脊髓CT或MRI检查（有条件）主要治疗：1.对症支持治疗2.脱水降颅压3.必要时吸氧 4部分患儿需丙种球蛋白治疗监护：生命体征,1.心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、高血压2.外周血WBC升高3.血糖升高,心肺功能衰竭前期,ICU治疗主要辅助检查：1.血常规、血糖、血生化2.脑脊液检查3.动脉血气分析4.胸部X线检查5.超声心动图（有条件）6.脑脊髓CT或核MRI（有条件）主要治疗：1.氧疗/呼吸支持2.适量补液3.脱水降颅压4.应用血管活性药物米力农、多巴酚丁胺 等5.酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素监护：1.密切注意生命体征2.有创监测（有条件）,1.肺水肿/肺出血2.低血压/休克3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭,心肺功能衰竭期,ICU治疗主要辅助检查：同心肺功能衰竭前期主要治疗：1.机械通气/呼吸道管理2.液体疗法3.应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素4.脏器功能支持5.并发症处理6.体外膜氧合（有条件）监护：1.密切注意生命体征2.有创监测（有条件）,恢复期,第十七页，共六十七页。,临床(ln chun)分期,第1期手足口出疹期 第2期神经系统受累(shu li)期 第3期心肺功能衰竭前期 第4期心肺功能衰竭期 第5期恢复期,第十八页，共六十七页。,一、手足口出疹期 临床表现 1.发热 2.手、足、口、臀等部位出疹 3.疱疹性咽峡炎处理：门诊治疗1观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温2对症治疗（物理或药物降温等）3告知(o zh)家长观察要点 4病情变化随诊此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,第十九页，共六十七页。,第二十页，共六十七页。,疱疹(po zhn),第二十一页，共六十七页。,第二十二页，共六十七页。,第二十三页，共六十七页。,第二十四页，共六十七页。,第二十五页，共六十七页。,第二十六页，共六十七页。,第二十七页，共六十七页。,二、神经系统受累期临床表现 1.精神差、嗜睡、易惊、烦躁(fnzo)、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等神经系统症状 2.脑脊液为无菌性脑膜炎 改变,第二十八页，共六十七页。,二、神经系统受累期处理住院治疗主要辅助检查：1.血常规、血糖。2.脑脊液检查。3.胸部X线检查。4.超声心动图（有条件）。5.脑脊髓CT或MRI检查 主要治疗：1.对症(du zhng)支持治疗2.脱水降颅压3.必要时吸氧 4.部分患儿需丙种球蛋白治疗监护：生命体征,第二十九页，共六十七页。,三、心肺功能衰竭前期临床表现1.心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、高血压2.外周血WBC升高(shn o)3.血糖升高,第三十页，共六十七页。,三、心肺功能衰竭前期 I CU治疗 主要(zhyo)辅助检查：1.血常规、血糖、血生化2.脑脊液检查3.动脉血气分析4.胸部X线检查5.超声心动图（有条件）6.脑脊髓CT或核MRI（有条件）,第三十一页，共六十七页。,三、心肺功能衰竭前期主要治疗：1.氧疗/呼吸支持(zhch)2.适量补液3.脱水降颅压4.应用血管活性药物米力农、多巴酚丁胺 等5.酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素监护：1.密切注意生命体征2.有创监测（有条件,第三十二页，共六十七页。,四、心肺(xn fi)功能衰竭期临床表现 1.肺水肿/肺出血 2.低血压/休克 3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭,第三十三页，共六十七页。,四、心肺功能衰竭期 ICU治疗 主要(zhyo)辅助检查：同心肺功能衰竭前期 主要治疗：1.机械通气/呼吸道管理2.液体疗法3.应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素4.脏器功能支持5.并发症处理6.体外膜氧合（有条件）,第三十四页，共六十七页。,第三十五页，共六十七页。,第三十六页，共六十七页。,第三十七页，共六十七页。,第三十八页，共六十七页。,第三十九页，共六十七页。,第四十页，共六十七页。,第四十一页，共六十七页。,脑干受损,第四十二页，共六十七页。,第四十三页，共六十七页。,第四十四页，共六十七页。,第四十五页，共六十七页。,上午(shngw)10:39入院时照片,下午(xiw)4:30口吐红色泡沫痰 照片肺水肿,上午(shngw)10:39 入院时照片基本正常,第四十六页，共六十七页。,第四十七页，共六十七页。,第四十八页，共六十七页。,第四十九页，共六十七页。,第五十页，共六十七页。,四、心肺功能(gngnng)衰竭期 监护：1.密切注意生命体征2.有创监测（有条件）,第五十一页，共六十七页。,五、恢复期 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统(shnjngxtng)受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统(shnjngxtng)后遗症状。,第五十二页，共六十七页。,第五十三页，共六十七页。,治疗手足(shuz)口病药物,1、抗病毒药 a、利巴韦林 10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天 b、中成药：蓝芩口服液、小儿(xio r)豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。,第五十四页，共六十七页。,2、静脉丙种球蛋白（IVIG）应用(yngyng)第2期有脑脊髓炎和高热等中毒症状 第3期、第4期 可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）,第五十五页，共六十七页。,3、糖皮质激素应用(yngyng)。第2期一般不主张使用。第3期和第4期可酌情给予甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）,第五十六页，共六十七页。,4、脱水药物应用 a、高渗脱水剂：（1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h（2）10甘油(n yu)果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h b、利尿剂：速尿1-2 mg/kg c、人血白蛋白,第五十七页，共六十七页。,5、血管(xugun)活性药物使用,米力农注射液：扩血管 第3期，一般使用不超过72小时(xiosh)负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/（kgmin）多巴胺：第4期 血压下降（5-15g/kgmin）,第五十八页，共六十七页。,机械通气应用1机械通气时机机械通气指征为：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分 压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀(z n)；血压下降。,第五十九页，共六十七页。,2、机械通气模式。常用压力控制通气，也可选用(xunyng)其他模式,第六十页，共六十七页。,3机械通气参数(cnsh)调节1）有肺水肿或肺出血者建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，呼吸20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。,第六十一页，共六十七页。,2）仅有中枢性呼吸衰竭者 吸入氧浓度(nngd)21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。,第六十二页，共六十七页。,4、呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞(ds)气管导管。,第六十三页，共六十七页。,适当给予镇静、镇痛药，常用药物(yow)包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kgh），芬太尼1-4g/（kgh）,第六十四页，共六十七页。,5撤机指征（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2100）300mmHg，胸片好转；（3）意识状态好转；（4）循环稳定(wndng)；（5