2022年医学专题—慢性骨关节病2018.3.26.ppt

明德、慎思(shn s)、博学、济世,*,大关节(gunji)？,肩关节肘关节腕关节髋关节膝关节踝关节,中轴骨,四肢骨,第一页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,第二页，共九十三页。,明德、慎思(shn s)、博学、济世,*,承重(chngzhng)大关节？,肩关节肘关节腕关节髋关节膝关节踝关节,第三页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,第四页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,第十节 慢性(mn xng)骨关节病 P272,邵阳医专附属(fsh)医院医学影像中心 周展新,（一）,第五页，共九十三页。,明德、慎思(shn s)、博学、济世,*,【掌握要点】掌握类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病（椎间盘突出(t ch)）、神经性骨关节病、痛风的影像学表现；熟悉类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病、神经性骨关节病、痛风、椎间盘突出的病理与临床表现；了解上述疾病与之对应相关疾病的鉴别诊断。【学习难点】类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病的病理改变与影像学表现的关系；类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病的影像学特征。,第六页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,第七页，共九十三页。,明德、慎思(shn s)、博学、济世,*,第八页，共九十三页。,明德(mn d)、慎思、博学、济世,*,类风湿性关节炎 RA p298,（一）疾病概要【病因病理1】是一种(y zhn)广泛性结缔组织病，可累及全身骨关节和全身结缔组织。但以对称性、多发性、游走性、易侵犯手足小关节为特征。中年女性多发。（与强直性脊柱炎鉴别点）。附加：（只做了解）（1）常由一个关节开始逐渐累及其他关节。（2）具有自我保护性，比如腕关节受累，则踝关节受保护；如果掌指关节受侵害，则趾跖关节常不累及。,第九页，共九十三页。,明德、慎思(shn s)、博学、济世,*,【病因病理2】起病和发展均很缓慢，发病很隐匿(ynn)，病程可自数年至数十年（与结核鉴别（后者是以数月计）；与强直性脊柱炎区别）病因不明，基本病变为关节滑膜的非特异性慢性炎症，早期为滑膜渗出，形成血管翳，后期渗出液侵蚀关节软骨及骨等关节结构（如图）。,第十页，共九十三页。,明德、慎思(shn s)、博学、济世,*,关节滑膜首先受累，其渗出液累及(lij)关节软骨,滑膜、关节(gunji)受累进展示意图,初期渗出增值,第十一页，共九十三页。,明德(mn d)、慎思、博学、济世,*,【临床表现】发病隐匿，对称性侵犯周围关节，以手（足）小关节为主，发生于中轴骨少见。与强直性脊柱炎区别点 受累关节早期对称性梭形肿胀、疼痛，僵硬，以晨起为重（俗称晨僵），活动后好转；与强直性脊柱炎相似点 晚期表现为多关节畸形，常伴肌肉萎缩，如手指”尺侧偏移”。815病例为急性发病，发热、不适乏力(f l)和肝脾肿大等，多见于幼年类风湿性关节炎。实验室检查：血沉加快，类风湿因子阳性。与强直性脊柱炎区别点,第十二页，共九十三页。,鹅颈畸形(jxng),第十三页，共九十三页。,明德(mn d)、慎思、博学、济世,*,附加内容：临床症状二、关节外表现1、皮下结节：见于1520%的患者，多见于前臂常受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。（如图）2、肺部病变：慢性纤维性肺炎较常见，肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润，发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。(如图)3、心脏受累：心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成(xngchng)，或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。4、血管炎：类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其它处均可发生血管炎。表现为远端血管炎，皮肤溃疡，周围神经病变，心包炎，内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等。5、消化道、肾脏损害。,第十四页，共九十三页。,明德(mn d)、慎思、博学、济世,*,（二）影像学表现【X线表现】手、足小关节是最早和最常受累的部位。早期手足小关节多发性、对称性、周围软组织梭形肿胀，小关节周围骨质疏松(sh sn)；关节面软骨下小囊状、边界不清晰的透亮区。骨侵蚀常起始于关节软骨的边缘，即边缘性侵蚀，为本病重要的早期征象。伸侧腕尺腱鞘炎，常引起茎突外缘特征性侵蚀。关节软骨下骨质破坏和关节间隙变窄。晚期表现为纤维性强直（与关节结核和化脓性关节炎鉴别点），关节脱位或半脱位、畸形。,第十五页，共九十三页。,明德(mn d)、慎思、博学、济世,*,早期(zoq)小关节周围软组织梭形肿胀，对称性,第十六页，共九十三页。,明德(mn d)、慎思、博学、济世,*,关节边缘性侵蚀(qnsh)、骨质疏松,第十七页，共九十三页。,明德(mn d)、慎思、博学、济世,*,关节(gunji)面破坏、半脱位,第十八页，共九十三页。,明德(mn d)、慎思、博学、济世,*,边缘侵蚀、骨质疏松(sh sn)、关节间隙消失、脱位,第十九页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,关节(gunji)面下假性囊肿,关节面软骨(rung)下小囊状边界不清晰的透亮区,第二十页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,骨质疏松、关节半脱位(tu wi)、尺侧偏斜畸形,第二十一页，共九十三页。,明德(mn d)、慎思、博学、济世,*,关节(gunji)畸形,第二十二页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,关节(gunji)半脱位,第二十三页，共九十三页。,明德(mn d)、慎思、博学、济世,*,骨质疏松(sh sn)、关节破坏、关节强直,第二十四页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,【影像学表现】了解MRI表现：显示RA敏感。在骨侵蚀灶出现之前，即可出现炎性滑膜的强化。平扫加增强扫描，显示关节软骨侵蚀比平片敏感。能显示骨侵蚀内的血管翳长T1、长T2信号。软骨及骨性关节面破坏软骨信号消失、被增厚滑膜及血管翳信号取代并进入(jnr)骨性关节面致不光滑及局部凹陷。类风湿性关节炎骨侵蚀的改变可以判断病变的活动性。,第二十五页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,【RA诊断(zhndun)要点】,临床表现：中年女性，双侧手足小关节多发对称性肿胀，晨僵、关节肿痛 尺偏和鹅颈畸形 类风湿因子阳性 X线表现(bioxin)：双侧手足小关节 对称性、多发性小关节面边缘性骨质侵蚀 关节骨质疏松 关节破坏、脱位、纤维性强直,第二十六页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,【RA鉴别(jinbi)诊断】,1、关节结核：单发关节，承重大关节，非承重关节面（即关节面边缘部分）骨质破坏，常伴有骨质疏松。2、痛风性关节炎：间歇性反复性发作，以男性为主，半数以上侵犯第一跖趾关节。发作期间高血尿酸为其特点，晚期形成典型的痛风结节。（见下节课内容）3、强直性脊柱炎：见相关(xinggun)章节内容。,第二十七页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,第二十八页，共九十三页。,明德、慎思(shn s)、博学、济世,*,第二十九页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,第三十页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,强直性脊椎炎 AS P273,（一）疾病概要【病因病理】病因不明，大多认为遗传、感染、免疫环境因素等有关，一种慢性非特异性进行性炎性疾病。多累及结缔组织，如滑膜炎并纤维素沉积，主要侵犯脊柱（中轴骨）和骶髂关节，亦可累及周围关节。骶髂关节是最先发病的部位（如图）。纤维增殖后使脊柱韧带、关节突、关节囊及椎间盘、肌肉等发生广泛钙化、骨化(hu)，将相邻椎体连接在一起，并呈向上逐渐移行累及，呈”竹节状”脊柱（如图）。故强直性脊柱炎又名“竹节状脊柱”。,第三十一页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,【临床表现】起病缓慢，病程可达十数年。（与类风湿性关节炎异同）全身症状轻微，最初症状为间歇性下腰部疼痛，疼痛随活动逐渐缓解，腰部晨僵，活动后缓解，或有低热，血沉快，晚期出现脊柱和关节僵直，形成(xngchng)驼背及关节屈曲畸形，关节强直后，则疼痛完全消失。（与类风湿性关节炎异同）多为青年男性，起病多为1530岁的男性，儿童及40岁以上者少见，男女发病之比为7101（与类风湿性关节炎鉴别点）。多累及中轴骨如椎体和骶髂关节及双侧髋关节（与RA鉴别）目前医学上不能治愈。被误认为不死的癌症。,第三十二页，共九十三页。,明德、慎思(shn s)、博学、济世,*,【实验室检查】90HLAB-27阳性；（与类风湿性关节炎鉴别）部分(b fen)病人C反应蛋白升高，血沉加快；免疫组化，浆细胞浸润以IgG、IgA型为主。,第三十三页，共九十三页。,明德(mn d)、慎思、博学、济世,*,（二）影像学表现【X线表现】1，骶髂关节的改变：最早侵犯骶髂关节下2/3（100），双侧对称性发病为强直性脊柱炎特征的重要诊断依据。表现为骶髂关节面模糊，逐渐呈虫噬状破坏，骨质增生硬化，间隙变窄，最后出现骨性融合。（与类风湿性关节炎鉴别点）2，脊柱改变：由脊椎的下部椎体开始，逐渐上行侵及全部脊柱（如图）。早期脊椎普遍性骨质疏松，脊椎小关节面模糊以致关节间隙消失。椎体前缘上下角局限性骨质破坏使椎体前缘的凹面变直呈方形椎。由于椎间盘纤维环连同(lintng)椎旁韧带的广泛钙化骨化使脊柱称为竹节状脊柱（如图），是强直性脊柱炎的典型且特征性表现。两侧椎小关节关节囊和关节周围韧带钙化形成轨道状（见后图）。3，周围关节改变：髋关节常为受累关节，亦可累及膝关节，多双侧对称性发病。年龄越小受累及的几率越大。表现为关节面侵蚀破坏、关节面下囊变及软骨下骨硬化，关节间隙变窄，骨性强直。,累及(lij),第三十四页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,脊柱改变：病变发展到中、晚期可见以下表现：韧带骨赘(即椎间盘纤维环骨化)形成，甚至呈竹节状脊柱融合。方形椎。普遍(pbin)骨质疏松。关节突关节的腐蚀、狭窄、骨性强直。椎旁韧带骨化，以黄韧带、棘间韧带和椎间纤维环的骨化最常见，形成轨道征象。脊柱畸形，包括：腰椎和颈椎前凸消失或后凸;胸椎生理性后凸加大，驼背畸形多发生在腰段和下胸段。椎间盘、椎弓和椎体的疲劳性骨折和寰枢椎半脱位。,第三十五页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,第三十六页，共九十三页。,明德、慎思(shn s)、博学、济世,*,骶髂关节改变：这是诊断本病的主要依据。可以说，骶髂关节正常的X线片几乎可以排除本病的诊断。早期骶髂关节的X线片改变比腰椎更具有特点，更容易识别。一般地说，骶髂关节可有三期改变：早期：关节边缘模糊，并稍致密(zhm)，关节间隙加宽。中期：关节间隙狭窄，关节边缘骨质腐蚀与致密增生交错，呈锯齿状。晚期：关节间隙消失，有骨小梁通过，呈骨性融合。,第三十七页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,侵犯(qnfn)骶髂关节下2/3,第三十八页，共九十三页。,明德、慎思(shn s)、博学、济世,*,双侧骶髂关节(gunji)受累及，骨性融合,第三十九页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,轨道(gudo)征,第四十页，共九十三页。,明德、慎思、博学(bxu)、济世,*,椎体前缘(qin yun)上下角凹面变直呈方形椎,第四十一页，共九十三页。,明德、慎思(shn s)、博学、济世,*,韧带钙化(gihu)骨化形成骨赘,第四十二页，共九十三页。,明德、慎思(shn s)、博学、济世,*,第四十三页，共九十三页。,明德、慎思(shn s)、博学、济世,*,异常(ychng)表现有？,骶髂关节(gunji)破坏、竹节状脊柱、方形椎,第四十四页，共九十三页。,明德(mn d)、慎思、博学、济世,*,AS累及(lij)髋关节 髋关节是最常受累的周围关节，占37.9，年纪越小越容易累及。