2022年医学专题—感染性休克的循环功能支持-杜斌.ppt

感染性休克(xik)的循环功能支持,北京协和医院加强(jiqing)医疗科杜斌,第一页，共七十五页。,循环功能(gngnng)支持治疗目的,维持血压以保证重要(zhngyo)脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合,第二页，共七十五页。,液体(yt)复苏治疗,纠正(jizhng)低血容量第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多液体的选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血 液血容量丢失超过30%白蛋白治疗晚期,第三页，共七十五页。,液体(yt)复苏治疗,晶体液价格低廉增加(zngji)血管内容量增加血管外间隙（外周水肿）,胶体液急性复苏后增加(zngji)胶体渗透压减少血管外间隙,第四页，共七十五页。,液体复苏(f s)治疗,临床(ln chun)病例,第五页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物,目的用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应(shyng)证充分的液体复苏PAWP 15 18 mmHgMAP 60 mmHg,第六页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物,争论(zhngln)1：如何维持肾脏血流？Is dopamine the right answer?,第七页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物肾脏保护,多巴胺 vs 多巴酚丁胺前瞻性、随机、双盲研究自身对照(duzho)(n=23)入选标准Ccr 30 ml/minCr 0.5 ml/kg/hr,第八页，共七十五页。,血管活性药物(yow)肾脏保护,分组（各5 hr)多巴胺200 g/min多巴酚丁胺175 g/min安慰剂5%GS结果(ji gu)pH，电解质，Cr和PAWP无差异,第九页，共七十五页。,血管活性药物(yow)肾脏保护,第十页，共七十五页。,血管活性药物肾脏(shnzng)保护,第十一页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物肾脏保护,多巴酚丁胺改善肾脏灌注(gunzh)多巴胺仅具有利尿作用,第十二页，共七十五页。,血管活性药物(yow)肾脏保护,多巴胺 vs 肾上腺素动物(dngw)试验腹腔内感染模型分组（各4 hr）Dopa2 g/kg/minEpi40 g/minEpi+Dopa,第十三页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物肾脏保护,第十四页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响健康对照腹腔(fqing)感染,DOPA,DOPA+Epi,Epi,第十五页，共七十五页。,血管活性药物肾脏(shnzng)保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血管(xugun)阻力的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素,健康(jinkng)对照,腹腔感染,第十六页，共七十五页。,血管活性药物肾脏(shnzng)保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响健康对照腹腔(fqing)感染,DOPA,DOPA+Epi,Epi,第十七页，共七十五页。,血管活性药物(yow)肾脏保护,健康(jinkng)对照,腹腔(fqing)感染,多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素,第十八页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物肾脏保护,第十九页，共七十五页。,血管活性药物肾脏(shnzng)保护,肾上腺素组 肾血流明显增加Ccr先降低，之后(zhhu)增加多巴胺组多巴胺肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加,第二十页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物肾脏保护,QuestionIn critically ill patients with or at risk for acute renal failure(ARF),does low-dose dopamine reducethe incidence or severity of ARFmortalityor the need for hemodialysis?,第二十一页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物肾脏保护,Data sourcesStudies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999Study selectionclinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine(5 g/kg/min)for the prevention or treatment of ARF in humansreporting outcome data for mortality,need for dialysis,or development or worsening of ARF,第二十二页，共七十五页。,血管活性药物(yow)肾脏保护,Main results58 studies identified1 of the primary outcomes reported in 24 studies17 RCTs(854 pts)included in the analysis,第二十三页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物肾脏保护,Kellum JA,Decker JM.Use of dopamine in acute renal failure:a meta-analysis.Crit Care Med.2001 Aug;29:1526-31,第二十四页，共七十五页。,血管活性药物(yow)肾脏保护,Kellum JA,Decker JM.Use of dopamine in acute renal failure:a meta-analysis.Crit Care Med.2001 Aug;29:1526-31,第二十五页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物肾脏保护,a multicenter,randomized,double-blind,placebo-controlled studypts with at 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction(oliguria or increase in SCr)328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion oflow-dose dopamine(2 g/kg/min)orplaceboprimary endpointpeak SCr during the infusion,第二十六页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物肾脏保护,Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43,第二十七页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物,争论(zhngln)2：去甲肾上腺素有益抑或有害？Is norepinephrine the wrong choice?,第二十八页，共七十五页。,血管活性药物(yow)去甲肾上腺素,去甲肾上腺素 vs 多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少(jinsho)发热，菌血症，感染灶明确,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,第二十九页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物去甲肾上腺素,分组DOPA(n=16)2.5 25 g/kg/minNE(n=16)0.5 5.0 g/kg/min治疗(zhlio)终点恢复器官灌注持续6 hrMAP 80 mmHgCI 4.0 L/min/m2UO,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,第三十页，共七十五页。,血管活性药物(yow)去甲肾上腺素,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,第三十一页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物去甲肾上腺素,结论与DOPA相比，NE能够更有效(yuxio)地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,第三十二页，共七十五页。,血管活性药物(yow)去甲肾上腺素,去甲肾上腺素 vs 多巴胺随机(su j)、对照试验20名经过液体复苏治疗的感染患者入选标准：CI SVRI MAP 60 mmHg,From：JAMA 1994;272:1354,第三十三页，共七十五页。,血管活性药物(yow)去甲肾上腺素,分组DOPA26 3.8 g/kg/minNE0.18 0.06 g/kg/min,第三十四页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物去甲肾上腺素,第三十五页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物肾脏功能,第三十六页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物,争论3：如何(rh)评价对内脏灌注的影响？Systemic versus regional oxygenation,第三十七页，共七十五页。,血管活性药物内脏(nizng)灌注,Critical Care Med 1993;21:1296,第三十八页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物内脏灌注,动物试验表明多巴胺可以增加肠道血流但到达肠道粘膜血流减少失血性休克动物模型（犬）多巴胺使肠道摄取氧的能力(nngl)下降,第三十九页，共七十五页。,血管活性药物内脏(nizng)灌注,多巴胺增加(zngji)CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加肠道粘膜氧需？肠道粘膜血流重新分布降低肠道VO2增加内脏氧债？,第四十页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素前瞻性，随机(su j)，对照，交叉临床试验12名感染性休克患者治疗终点MAP 70 80 mmHg,Crit Care Med 1999;27:893,第四十一页，共七十五页。,血管活性药物内脏(nizng)灌注,第四十二页，共七十五页。,血管活性药物内脏(nizng)灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素感染性休克动物模型（猪）分组EpiNEDopex（多培沙明）治疗(zhlio)终点MAP 70 mmHg,Ann Surg 1998;228:239,第四十三页，共七十五页。,血管活性药物内脏(nizng)灌注,第四十四页，共七十五页。,血管活性药物内脏(nizng)灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素临床试验30名感染性休克(xik)患者分组EpiNE+Dobu治疗终点MAP 80 mmHg,Intensive Care Med 1997;23:282,第四十五页，共七十五页。,血管活性药物(yow)内脏灌注,第四十六页，共七十五页。,血管(xugun)活性药物内脏灌注,第四十七页，共七十五页。,血管活性药物内脏(nizng)灌注,第四十八页，共七十五页