2022年医学专题—意识障liling.ppt

定义(dngy),意识（consciousness）中枢神经系统(xtng)对内、外环境的刺激具有 的应答能力。意识障碍（disturbance of consciousness）指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。严重的称为昏迷。,第一页，共五十八页。,什么(shn me)是意识,人的意识活动包括“意识水平”和“意识内容”两部分。意识水平（觉醒状态(zhungti)）：是指人的清醒程度或清晰度；意识内容：是指人对自身和环境的理解程度。包括记忆、思维、定向力和情感。还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。,第二页，共五十八页。,发生(fshng)机制,意识水平-（意识“开关”系统(xtng)）：1.经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）2.脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。意识内容-大脑皮质功能活动,第三页，共五十八页。,意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，同时意识“开关”系统（脑干网状结构）可激活(j hu)大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。,第四页，共五十八页。,意识(y sh)障碍,意识内容的障碍和意识水平的障碍在临床上是既有区别又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。意识内容的障碍常伴不同程度觉醒(juxng)障碍，觉醒(juxng)障碍的早期均有意识内容的障碍，当达到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出来了。通常所说的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言。,第五页，共五十八页。,意识障碍(zhng i)的程度,嗜睡轻度意识(y sh)障碍昏睡中度意识障碍昏迷重度意识障碍 浅昏迷 中昏迷 深昏迷,第六页，共五十八页。,嗜睡,嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激出去后很快又再次入睡。各种生理反射存在。生命(shngmng)体征无改变。,第七页，共五十八页。,昏睡(hn shu),昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒(hunxng)。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。,第八页，共五十八页。,昏迷(hnm),昏迷是严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，任何刺激均不能被唤醒。可有无意识的自发活动。按对刺激的反应(fnyng)及反射活动等可分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷。,第九页，共五十八页。,浅昏迷(hnm),意识丧失、随意活动消失，可有自发(zf)动作。对语言刺激无反应，强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御动作等，各种生理反射存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。,第十页，共五十八页。,中昏迷(hnm),对各种一般刺激均无反应，对强烈疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压(xuy)也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。,第十一页，共五十八页。,深昏迷(hnm),全身肌肉(jru)松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。,第十二页，共五十八页。,意识内容(nirng)障碍为主的意识障碍,意识模糊谵妄(zhnwng)状态精神错乱朦胧状态梦样状态,第十三页，共五十八页。,意识(y sh)模糊,意识水平轻度下降，较嗜睡为深。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。各种脑损害的早期如：脑缺血、脑炎(no yn)、肝昏迷、尿毒症、感染性或中毒性脑病的早期均可以出现意识模糊。,第十四页，共五十八页。,谵妄(zhnwng)状态,是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性(jxng)活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期、药物中毒、肝性脑病、电解质紊乱等。,第十五页，共五十八页。,精神(jngshn)错乱,是一种严重的意识障碍，病人对自己的处境和周围的情况不能分析，不认识亲人，不了解别人的提问，对周围事物无任何反应，与之交往不引起注意，联想散漫(snmn)，言语不连贯，有杂乱幻觉，有运动性兴奋，病人康复后对此过程完全不能够回忆。,第十六页，共五十八页。,朦胧(mn ln)状态,常突然发生，经过短暂，病人意识狭窄，定向障碍，对周围个别事物经常歪曲，可出现妄想，恐怖性视幻觉与激烈的情感，如恐惧、愤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑(topo)等。有些病人发作时外表如常人，能做复杂的动作。恢复后不能回忆，或只能作片段回忆。,第十七页，共五十八页。,梦样状态(zhungti),病人意识不清，伴有妄想性的怪异体验和幻想(hunxing)性形象的涌现，而将自己作为这些体验的参加者。其持续时间长，恢复较慢，能部分回忆。,第十八页，共五十八页。,特殊(tsh)类型的意识障碍,去皮层(p cng)综合症无动性缄默症持续性植物状态,第十九页，共五十八页。,去皮层(p cng)综合症,常见于皮层广泛性病变，但皮层下及脑干功能仍保存。如缺氧性脑病、多发性脑梗塞、脑炎、中毒和严重脑外伤等。病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲，下肢伸直。睡眠和觉醒(juxng)周期存在。,第二十页，共五十八页。,无动性缄默(jinm)症,脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出却无病变。病人(bngrn)能够注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能够活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。对外界刺激无反应，强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒睡眠周期。,第二十一页，共五十八页。,持续性植物(zhw)状态,大面积脑损害后，仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期(zhuq)和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。见于脑血管病、感染、肿瘤和脱髓鞘病,第二十二页，共五十八页。,需要与昏迷鉴别(jinbi)的症状,精神抑制(yzh)状态闭锁综合症紧张性木僵意念缺失,第二十三页，共五十八页。,精神(jngshn)抑制状态,常见于癔病或强烈精神刺激后，病人僵卧不语，对刺激毫无反应，双目紧闭，拉开眼睑时可见眼球向上转动，无神经系统和其它系统的客观的有病理意义的体征。经过适当的治疗可迅速(xn s)清醒。,第二十四页，共五十八页。,闭锁(b su)综合症,闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，不能言语(yny)，四肢瘫痪，容易被误认为是昏迷。但病人意识清醒，能以眼球垂直运动示意与周围建立联系。,第二十五页，共五十八页。,意识障碍急诊诊断(zhndun)思路,是不是意识障碍；意识障碍的程度(chngd)；意识障碍的病因。,第二十六页，共五十八页。,意识障碍的诊断(zhndun)程序,1，首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝等，如有应先进行紧急抢救处理。2，迅速准确地询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。3，全面而有重点(zhngdin)的查体：因病因繁多故需全面检查；因时间紧迫，又需有重点(zhngdin)进行。a 掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。b 重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。c 应根据提供的线索确定查体的重点及内科各系统的检查。,第二十七页，共五十八页。,4，必要的实验室检查：如血象、血生化(shn hu)、血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。5，正确的分析与判断，回到救治的实践中去检验诊断的正确性。,第二十八页，共五十八页。,昏迷病人(bngrn)的病史采集,诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群，家属或送诊的人详细(xingx)询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。,第二十九页，共五十八页。,1 什么(shn me)时间、什么(shn me)地点，什么(shn me)情况下发生昏迷的？2 发病缓、急？3 首发症状是什么？昏迷为首发症状还是继发？4 昏迷前后伴发的症状和体征5 有无外伤及药物、毒物中毒 6 既往病史及治疗经过7 昏迷发生后到接诊时的处理经过8 对短暂昏迷需要询问癫痫病史9.注意与晕厥鉴别,第三十页，共五十八页。,昏迷(hnm)病人的体格检查,昏迷患者检查应该重点而简捷，既有全身的系统检查又有神经系统检查，既全面又重点突出，如生命征、瞳孔对光反射(fnsh)、脑干反射(fnsh)、对疼痛刺激引起的运动反应性质及脑膜刺激征等。,第三十一页，共五十八页。,一般(ybn)检查,体温 高热提示感染性或炎症性疾病 体温过高可能为中暑或中枢性高热 体温过低提示休克(xik)、甲低、低血糖、冻伤、或镇静药和安眠药中毒脉搏 过缓（40次/分以下）可能有房室传导阻滞 或心肌梗死 过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象 微弱无力可能为休克或内出血。,第三十二页，共五十八页。,呼吸 深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒；浅速规律性呼吸见于(jiny)休克、心肺疾病或药物中毒。,血压 过高提示(tsh)脑出血、高血压脑病或颅 内压增高等；过低可能为脱水、休克、心肌梗死或镇静药或安眠药中毒、过量。,第三十三页，共五十八页。,气味 酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝昏迷；苹果(pnggu)味提示糖尿病酸中毒；大蒜味提示敌敌畏中毒；氨味提示尿毒症。皮肤黏膜 黄染可能是肝昏迷或药物中毒；紫绀多为心肺疾病引起缺氧；多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮红为高热、阿托品中毒或co中毒等。,第三十四页，共五十八页。,脑膜刺激征 1.颈强直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血，但是深昏迷时可以消失2.脑膜刺激征伴发热常提示CNS感染3.不合并发热并且有短暂(dunzn)昏迷可能提示蛛网膜下腔出血。,第三十五页，共五十八页。,瞳孔(tngkng)检查,1.一侧瞳孔散大、固定：提示该侧动眼神经受损，常为颞叶钩回疝所致；2.双侧瞳孔散大、固定：提示中脑受损、脑缺氧或阿托品类中毒；3.一侧瞳孔缩小：见于Horner征，如延髓背外侧(wi c)综合症或颈内动脉闭塞等；4.双侧瞳孔针尖样缩小：提示桥脑背盖部损害如桥脑出血、有机磷或吗啡类中毒。,第三十六页，共五十八页。,眼球(ynqi)位置,一侧内收或外展障碍，提示该侧动眼神经(dngyn-shnjng)或外展神经瘫痪；双侧眼球分离说明双侧动眼神经受损；双侧眼球内聚提示双侧外展神经受损。双眼向一侧注视或向一侧注视麻痹，提示半球有刺激性病灶或在大脑半球或桥脑有缺损性病灶。,第三十七页，共五十八页。,疼痛(tngtng)反应,用两手指按压眶上缘或胸骨检查患者对对疼痛的反应，可有助于判断昏迷的程度及脑功能障碍的水平。单侧或不对称性姿势反应提示对对侧大脑半球或脑干病变，健侧可见防御反应，病侧则无。观察面部(min b)疼痛表情及鼓帆征判断有无面瘫。,第三十八页，共五十八页。,昏迷(hnm)病人的实验室检查,结合病史和体检进行必要的辅助检查。对明确昏迷的病因可起到决定性的作用。血常规、血糖(xutng)、生化（肝功、肾功、电解质）、脑CT、胸片、心电图、脑脊液等。,第三十九页，共五十八页。,中毒性或代谢性脑病326例，占65%中枢神经系统病变166例，占33%；精神病8例，占2%。可见内科疾病引起(ynq)的意识障碍占2/3左右。,500例昏迷病人病因(bngyn)统计,第四十页，共五十八页。,根据(gnj)起病形式进行病因鉴别,急性起病者：脑卒中、心肌梗塞、药物中毒、颅脑外伤。亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、