2022年医学专题—恶性心律失常病例讲诉.ppt

顽固性与恶性心律失常(xn l sh chn)药物治疗,病例(bngl)分析,第一页，共六十二页。,恶性(xng)心律失常,伴有器质性心脏病心律失常为 持续(chx)室性心动过速 无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动,第二页，共六十二页。,病例(bngl),男，40岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。症状发作3天后突然心悸(xnj)，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。,第三页，共六十二页。,病例(bngl),给利多卡因负荷加静滴，仍有反复(fnf)发作，需反复(fnf)电转复。3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药。曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。第一天胺碘酮用量共2880mg。第一天共电转复达五十余次，,第四页，共六十二页。,病例(bngl),第二天开始口服胺碘酮0.2 tid鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分第三天加口服美托洛尔12.5mg tid静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐(zhjin)减量美托洛尔逐渐加量至50mg bid以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失,第五页，共六十二页。,病例(bngl),室速在发作后20天完全控制期间共电转复达700次在到达维持量之前，共用负荷量达70克以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid患者于发病后3个月接受冠状动脉造影(zoyng)，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作,第六页，共六十二页。,急诊(jzhn)治疗的目标,持续发作的恶性心律失常的治疗目标：终止发作 预防发作终止一次不再发作 立即转为预防反复发作，预防措施不能立即生效(shng xio)积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命,第七页，共六十二页。,急诊(jzhn)治疗的目标,终止发作(fzu)药物 电转复急性期预防发作目前基本是靠药物急诊中应用的抗心律失常药的目的：有终止发作的可能 改善电治疗的效果 更多的意义是建立预防,第八页，共六十二页。,急诊治疗(zhlio)的目标,药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力学情况允许），必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现注意病因的治疗，注意纠正诱发因素(yn s)，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,第九页，共六十二页。,终止(zhngzh)发作,根据(gnj)目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的,第十页，共六十二页。,室颤/无脉搏(mib)室速处理程序,摘自2000年国际(guj)心肺复苏指南,第十一页，共六十二页。,静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常(xn l sh chn)中的应用ARREST试验Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999;341:871-878,Peter J.Kudenchuk,etc.,第十二页，共六十二页。,年龄18岁非创伤性院外心跳骤停正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 现场备有药品(研究用药)静脉(jngmi)通路开放,ARREST 入选(rxun)标准,第十三页，共六十二页。,心跳(xn tio)骤停,VF 或无脉搏(mib)VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续(chx)的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,第十四页，共六十二页。,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者(hunzh)及各亚组中对入院存活率的疗效,所有(suyu)患者,室颤 心脏(xnzng)停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,第十五页，共六十二页。,从发现到接受研究药物(yow)的时间对患者存活率的影响,患者(hunzh)的入院存活率%,第十六页，共六十二页。,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比(dub)研究,ALIVE试验(shyn),Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,Dorian P,et al,N Eng J Med,2002;346(12):884-90,第十七页，共六十二页。,心跳(xn tio)骤停,VF 或无脉搏(mib)VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续(chx)的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,第十八页，共六十二页。,ALIVE试验(shyn)设计,用药方法：双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因 胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注 用药后再次除颤 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg 继续(jx)标准高级心肺复苏,第十九页，共六十二页。,ALIVE试验(shyn)结果,试验于19952001年进行共入选347例病人年龄6714岁胺碘酮组180例，利多卡因组167例急救人员从派遣至到达病人身边(shnbin)：73分钟，从派遣至用药时间：258分钟87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物用药前两组临床参数比较，除用药外无差异,第二十页，共六十二页。,ALIVE试验结果试验药物对入院(r yun)存活率的影响,入院(r yun)存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,第二十一页，共六十二页。,ALIVE试验结果试验药物对入院(r yun)存活率的影响,入院(r yun)存活率,早用药(yn yo)组：派遣至用药(yn yo)24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟,193分,194分,327分,315分,时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26,第二十二页，共六十二页。,ALIVE试验(shyn)结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计(li j)的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,第二十三页，共六十二页。,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南(zhnn)室颤和无脉搏的室速,第二十四页，共六十二页。,稳定(wndng)的单形或多形室速处理程序,第二十五页，共六十二页。,终止(zhngzh)发作,血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。不能把希望完全寄托(jtu)在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。,第二十六页，共六十二页。,终止(zhngzh)发作,反复试用(shyng)多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,第二十七页，共六十二页。,终止(zhngzh)发作,关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高 所谓“心肌酶”的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 不要过多地考虑心肌损伤的问题对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时(ln sh)起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止,第二十八页，共六十二页。,急诊(jzhn)药物的选择,胺碘酮：适应症：除颤后的室颤/室速（b）血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（b）特别适用于有心功能受损的病人促心律失常作用少主要副作用是低血压和心动过缓经过多年的考验(koyn)，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中地地位,第二十九页，共六十二页。,急诊药物(yow)的选择,普鲁卡因胺：适应症：抑制室性心律失常 改善电治疗的效果 未明确诊断的宽QRS心动过速不能用于心功能不全的患者(hunzh)目前我国没有药物供应,第三十页，共六十二页。,急诊药物(yow)的选择,索他洛尔：适应症：室性和室上性心律失常延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑制(yzh)限制了发展。心功能不好时慎用我国抗心律失常药物治疗建议中没有列入本药。,第三十一页，共六十二页。,急诊(jzhn)药物的选择,利多卡因：适应症（根据2000年国际(guj)心肺复苏指南）可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）血流动力学稳定的室速（b）不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,第三十二页，共六十二页。,急诊(jzhn)药物的选择,利多卡因：在终止心动过速方面疗效相对不好而短期(dun q)大量应用出现副作用的可能性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道,第三十三页，共六十二页。,各指南中抗心律失常药物(yow)的应用地位,胺碘酮利多卡因心肺复苏和心血管急救(jji)国际指南首选次选（2000年）(b类)(未确定类)抗心律失常药物治疗建议首选次选（2001年）心脏猝死的防治建议(2002年)首选次选ST段抬高心肌梗死诊治指南首选(2004年)(a类)胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 首选(2004年),第三十四页，共六十二页。,急诊药物(yow)的选择,心肺复苏和心血管急救国际(guj)指南Circulation.2000 Aug.102(Suppl 1),ALIVE研究(ynji)胺碘酮 VS 利多卡因N Eng J Med,2002;346(12):884-90,ARREST研究胺碘酮 VS 安慰剂N Eng J Med,1999;341:871-878,最新未推荐利多卡因,2005心肺复苏和心血管急救国际指南变化？,ACC/AHA急性心肌梗死指南Circulation.2004;110:588-636,第三十五页，共六十二页。,急诊(jzhn)药物的选择,c类药物：目前我国只有普罗帕酮可使室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者应相对禁忌(jnj)或慎用国外现在已倾向于不用于室性心律失常有报道本药可终止特发性室速,第三十六页，共六十二页。,急诊药物(yow)的选择,-阻滞剂：适应症：急性冠状动脉综合征（类）少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常的报道目前(mqin)主要用在减少ACS时的远期并发症，包括猝死在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者,第三十七页，共六十二页。,急诊(jzhn)药物的选择,镁剂：曾经广泛用于恶性心律失常的辅助治疗一度认为应用于所有心肌梗死患者经过MAGIC试验，不推荐AMI后常规(chnggu)预防性应用只可用于低血镁和扭转性室速,第三十八页，共六十二页。,镁剂在恶性室性心律失常(xn l sh chn)中的应用,Hassan TB et al Emerg Med J.2002 Jan;19(1):57-62 105例院外3次