2022年医学专题—急性肺动脉血栓栓塞诊治-徐非凡.ppt

急性肺动脉血栓(xushun)栓塞的诊治,池州市人民(rnmn)医院重症医学科徐非凡,第一页，共六十七页。,病例(bngl),患者 女 59岁 于2011.7.12上午不慎跌倒致左髋部肿痛、活动受限3-5小时入院(r yun)骨科，给予相关检查，诊断：左侧股骨颈骨折。既往有高血压病史5年，未正规治疗。入院(r yun)后给予完善相关检查，完善术前准备。,第二页，共六十七页。,病情(bngqng)介绍,患者于2011.7.18上午给予行全麻下“左侧人工全髋关节置换术”，术中患者突然出现心跳骤降，立即给予组织心肺复苏，升压，输血治疗，考虑病情危重，术后入我科监护治疗。入科心电监护：HR 110次/分 R 21次/分 BP 110/65mmHg SPO2 98%。入科查体：神志呈中度昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，光反应消失，气管插管，机械通气(tng q)，刺痛双上肢呈屈曲状态，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，心律不齐，可闻及早搏，腹软，左侧大腿敷料干燥，双下肢无浮肿。,第三页，共六十七页。,入科辅助(fzh)检查,血常规：WBC 22.33*109 N%92.14%RBC 2.33*1012 HGB 73g/l PLT 55*109；凝血象：PT 26.4S APTT 46.4S FIB 1.38g/l；D-D二聚体 94.8ug/ml FDP 151.1ug/ml心肌酶谱：CK 279U/L CK-MB 56U/L乳酸：5.3mmol/l电解质：K 3.77mmol/l NA 151.3mmol/l。血气(xuq)分析（术中）：PH 7.175 PCO2 71.3mmHg PO2 56mmHg 血气分析（入科）：PH 7.351 PCO2 45.9mmHg PO2 104mmHg,第四页，共六十七页。,入科辅助(fzh)检查,第五页，共六十七页。,诊疗(zhnlio),入科后积极给予严密观察患者的神志(shnzh)、头部亚低温、适当脱水等脑复苏治疗，同时给予输血、升压、控制并发症、维持循环及内环境的稳定，并于当晚请安徽省立医院刘宝教授会诊，结合病情，考虑“急性肺血栓栓塞”。于次日患者神志(shnzh)转为清楚，拔除气管插管，行左下肢血管彩超提示左下肢深静脉血栓形成，肺动脉CTA提示肺动脉多处血栓形成。诊断“急性肺血栓栓塞”成立。,第六页，共六十七页。,第七页，共六十七页。,辅助(fzh)检查,第八页，共六十七页。,诊疗(zhnlio),于2011.7.21下午行下腔静脉滤器植入术，术中给予尿激酶 40万单位肺动脉注入，术后给予抗凝，活血，抬高左下肢对症处理，病情缓解后转普通病房治疗。病情平稳(pngwn)后出院。,第九页，共六十七页。,出院(ch yun)前复查,第十页，共六十七页。,肺栓塞-深静脉血栓(xushun)形成 一个需要整体理解的概念,静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)VTE=PTE+DVTDVT与PTE在发病上的一致性 同一疾病在不同(b tn)阶段、不同(b tn)部位的表现,第十一页，共六十七页。,肺栓塞-深静脉(jngmi)血栓形成 一个不容忽视的国际性医疗保健问题,最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，是三大致死性心血管病之一，在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。我国目前(mqin)缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。,第十二页，共六十七页。,肺栓塞-深静脉血栓形成 一国内外共同面对的实际(shj)情况,高发病率高病死率高致残率“多发而少见”根源 高漏诊率 高误诊率后果严重 及时准确(zhnqu)诊断 规范治疗至关重要,第十三页，共六十七页。,静脉(jngmi)血栓形成的危险因素,100年前，virchow提出静脉血栓形成三要素：（1）血液(xuy)淤滞（2）血液高凝（3）内膜损伤。但也有6%找不到易患因素。,第十四页，共六十七页。,第十五页，共六十七页。,栓塞(shuns)部位示意图,第十六页，共六十七页。,肺栓子(shun z)来源,形成于腓肠肌深部静脉静脉窦近心面 传播到膝后静脉发生(fshng)栓塞 随血流 入肺,第十七页，共六十七页。,DVT-PTE的病理(bngl)演变,第十八页，共六十七页。,肺栓塞病理(bngl)生理血流动力学,肺血管(xugun)床减少,血管阻力(zl)增加,肺动脉高压,急性右心衰,心输出量下降,心率加快血压下降,第十九页，共六十七页。,对肺循环血流动力学的影响(yngxing),机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:PAP开始(kish)升高阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞 85%:出现“断流”征，猝死,第二十页，共六十七页。,肺栓塞病理生理(shngl)呼吸生理(shngl),生理(shngl)死腔增大,通气(tng q)受限,表面活性物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,第二十一页，共六十七页。,肺栓塞病理生理(shngl)神经体液介质,生物(shngw)活性物质释放,TXA2、5-HT、组胺(z n)、内皮素-1、FDP等,神经受体血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重心率加快等,肺动脉高压加重血管通透性增加,第二十二页，共六十七页。,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液(ty)和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,第二十三页，共六十七页。,症状(zhngzhung)非特异性，务需提高警惕,呼吸困难（84%90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。以胸憋闷(bi men)为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛,第二十四页，共六十七页。,晕厥（11%-20%）可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（11%-30%）休克-肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐(jngkng)其他，深静脉血栓表现等,第二十五页，共六十七页。,体征,呼吸/肺部体征 呼吸频率增加(zngji)紫绀细湿罗音，哮鸣音 胸膜炎/胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变/肺不张征,第二十六页，共六十七页。,心血管体征,心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢(xizh)水肿深静脉血栓的相应体征,第二十七页，共六十七页。,下肢(xizh)静脉,75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现(chxin)在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。,第二十八页，共六十七页。,辅助(fzh)检查,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆(xujing)D-二聚体核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影,确诊(quzhn)手段,第二十九页，共六十七页。,动脉血气分析(fnx),低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果(ji gu)的影响,第三十页，共六十七页。,血浆(xujing)D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生(chnshng)的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。,第三十一页，共六十七页。,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常(ychng)肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化,非特异性改变，需与 病情(bngqng)相结合进行分析,第三十二页，共六十七页。,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导II导III导,第三十三页，共六十七页。,胸部(xin b)X线平片,异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高(ti o)胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,第三十四页，共六十七页。,核素肺通气/灌注扫描结果(ji gu)判读,Biellos评价(pngji)标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查价值：对亚段以下动脉血栓栓塞的诊断有意义，但单独应用易误诊，需与CTPA,胸片等结合。,第三十五页，共六十七页。,螺旋(luxun)CT、电子束CT,敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：部分(b fen)充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,第三十六页，共六十七页。,第三十七页，共六十七页。,第三十八页，共六十七页。,磁共振肺动脉造影（MRPA)肺段以上肺动脉内血栓(xushun)的敏感性和特异性高适用于碘造影剂过敏者,第三十九页，共六十七页。,肺动脉造影(zoyng),敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管(xugun)内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,第四十页，共六十七页。,第四十一页，共六十七页。,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦”需及时行辅助(fzh)检查确诊,第四十二页，共六十七页。,临床预测2，PE低度可能2-6，PE中度(zhn d)可能 6，PE高度可能,临床评分（加拿大Wells）深部静脉(jngmi)血栓形成症状和体征 3有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大 3心率100bpm 1.54周内制动或手术 1.5曾有肺栓塞或深静脉血栓形成1.5咯血 1癌 1,第四十三页，共六十七页。,第四十四页，共六十七页。,诊断(zhndun)流程,临床(ln chun)疑似,D-二聚体,考虑启动(qdng)治疗,不治疗,胸片,CT动脉造影,V/Q扫描,不治疗,治疗,其它检查,不治疗,治疗,其它检查,未升高,升高,高度,低/中,非PE,PE,可疑,非PE,PE,可疑,第四十五页，共六十七页。,鉴别(jinbi)诊断,肺炎热咳痰wbc 胸膜炎 肺心病 哮喘 AMI 标记物 心绞痛冠T 心肌病心扩右心衰 PAP 原发性肺动脉高压造影 大动脉炎多发/病史/胸膜(xingm)活检 主动脉夹层超声 心包炎超声X片 癫痫 长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧 其他原因晕厥,