2022年医学专题—急性肠道功能衰竭诊治进展.ppt

急性肠道功能衰竭诊治(zhnzh)进展,第一页，共七十一页。,基 本 概 念,MODS 常并发于重症感染、急性重型(zhngxng)胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达60%以上,其中肠功能损伤的发生率为58.2%,同时它又是 启动MODS 的重要环节。,第二页，共七十一页。,临床意义,肠道功能衰竭是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍(zhng i)、肠道运动功能减退、肠屏障功能受损，从而发生肠道细菌过度繁殖和/或菌群失调,细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧MODS/MOF。,第三页，共七十一页。,国内外研究(ynji),Irving(1956)：“功能性肠道减少(jinsho),不能满足食物的消化吸收”Fleming与Remington（1981）：“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”Carrico（1986）：肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官Deitch（1992)的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物5天以上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎Wilmore（1996）：在应激病人，肠是中心器官之一1999年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多篇文章,第四页，共七十一页。,肠衰竭(shuiji)的分型,一型：小肠长度绝对减少，如SBS二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射性损伤等三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤(chungshng)、大出血等所致的MODS时，以肠道运动功能受损，肠黏膜屏障功能障碍为主,第五页，共七十一页。,小肠(xiochng)粘膜,小肠(xiochng)粘膜（纵切）,小肠(xiochng)粘膜（横切）,小肠绒毛的结构,第六页，共七十一页。,第七页，共七十一页。,肠粘膜上皮及细胞紧密(jnm)联接,第八页，共七十一页。,细 胞 屏 障,正常大鼠肠粘膜细胞连接，结构完整清晰(qngx)。（常规电镜31500）,正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无明显减少（冷冻(lngdng)蚀刻电镜60000）,第九页，共七十一页。,细 胞 屏 障,正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无减少(jinsho)（冷冻蚀刻电镜60000）,正常大鼠末端回肠硝酸镧染色，细胞间隙(jin x)正常，无硝酸镧的颗粒(透视电镜 X6000),第十页，共七十一页。,中间连接及缝隙连接明显水肿(shuzhng)、增宽少（常规电镜31500）,缝隙连接轻度(qn d)增宽（常规电镜31500）,肝硬化,微生态制剂(zhj)治疗后,第十一页，共七十一页。,细胞间紧密连接，条索数目减少，疏密不一，部分断离，出现游离(yul)终端（冷冻蚀刻电镜 45000）,细胞间紧密连接，条索数目和层数无明显减少，网状结构基本正常（冷冻(lngdng)蚀刻电镜 35000）,急性(jxng)重症胰腺炎,治疗后,第十二页，共七十一页。,末端回肠硝酸镧染色，出现(chxin)硝酸镧的颗粒(透视电镜 X8000),末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细胞间隙明显(mngxin)增宽(透视电镜 X10000),肝大部(d b)切除（70）术后6小时,肝大部切除（70）术后12小时,韩德五等，2003,第十三页，共七十一页。,粘液(zhn y)屏障,第十四页，共七十一页。,化学(huxu)屏障粘液、消化液、消化酶,胰蛋白酶(y dn bi mi)溶菌酶 胆汁 糖蛋白和糖脂,胃,肠,第十五页，共七十一页。,主要成分为糖蛋白及脂质覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭(qnx)糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中脂质部分还是氧自由基清除剂具有抗酸性,粘液(zhn y)屏障,第十六页，共七十一页。,免疫(miny)屏 障,第十七页，共七十一页。,免疫(miny)屏障,肠道是最大的免疫器官(qgun)由浆细胞分泌的 SIgA 和 GALT(gut associated lymphoid tissue)构成包括T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（microfold cell，M细胞）等。,第十八页，共七十一页。,粘 膜 免 疫 功 能,第十九页，共七十一页。,第二十页，共七十一页。,微 生 态 屏 障,厌氧菌（log n/g)需氧菌（log n/g)总 数10.03+0.67 总数 8.09+0.55 拟 杆 菌8.51+0.83 肠杆菌(gnjn)7.22+0.67 双歧杆菌6.73+1.08 肠球菌 6.23+0.6 乳酸杆菌5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6,优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌(xjn)总数的99%,肠道正常(zhngchng)菌群400余种，占人体微生物总量的78%,第二十一页，共七十一页。,肠道正常(zhngchng)菌群分布,粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌(膜菌群)粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、韦荣氏链球菌、优杆菌粘膜远层：大肠杆菌(d chn n jn)、肠球菌（腔菌群）,原籍(yunj)菌群,外籍菌群,第二十二页，共七十一页。,益生菌的黏附(ninf)方式,通过糖类(tn li)和糖蛋白来黏附,其黏附力最强；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖（WPG）、多糖（PS）完成与肠上皮细胞的黏附。,第二十三页，共七十一页。,胃肠动力(dngl)屏 障,第二十四页，共七十一页。,胃肠动力(dngl)屏障,正常(zhngchng)小肠电图,异常(ychng)肠电图,第二十五页，共七十一页。,肠道屏障功能的检测(jin c)方法,肠粘膜通透性（1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比（2）血浆D-乳酸水平（3）血浆二胺氧化酶（DAO）活性（3）24小时尿99mTc-DTPA排泄率血浆内毒素胃肠粘膜pH值胃肠粘膜缺血血浆谷氨酰胺含量（GLN）-肠粘膜修复(xif)能力24小时钡条排出率肠动力大便球杆比值菌群失调,第二十六页，共七十一页。,肠道是MODS的启动(qdng)器官,肠功能损伤(snshng)1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损,细菌(xjn)、内毒素移位,细胞因子、炎症介质作用,MODS发生发展,细菌过度繁殖、迁移,第二十七页，共七十一页。,肠衰竭(shuiji)患者较无肠衰竭(shuiji)患者病情严重度高(109例MODS),第二十八页，共七十一页。,肠衰竭(shuiji)患者较无肠衰竭(shuiji)患者病死率高,第二十九页，共七十一页。,急性(jxng)肠道衰竭时病理生理改变,肠粘膜屏障受损肠道菌群失调胃肠运动功能失调肠道细菌(xjn)及内毒素移位,第三十页，共七十一页。,肠粘膜(zhn m)屏障受损,第三十一页，共七十一页。,尿L/M增加(zngji),肠粘膜(zhn m)屏障受损（78例）,病人(bngrn)分组,P0.05,轻 中 重 死亡,第三十二页，共七十一页。,血浆(xujing)DAO活性升高,P0.05,血浆D-乳酸(r sun)含量增加,P0.05,第三十三页，共七十一页。,肠生物屏障(pngzhng)损伤,第三十四页，共七十一页。,SIRS患者肠道微生态紊乱，表现为肠道厌氧菌总数减少(jinsho)，以双歧杆菌为主。,正 常 对 照,P0.01,轻,中,重,死亡(swng),肠道菌群失调（40例）,第三十五页，共七十一页。,肠运动功能(gngnng)失调,第三十六页，共七十一页。,休克大鼠胃肠电快波频率(pnl)降低,频率(pnl)(次/分),正常(zhngchng)对照,正常对照,正常对照,休克大鼠,休克大鼠,休克大鼠,P0.01,P0.05,P0.05,第三十七页，共七十一页。,休克大鼠胃肠电快波振幅指数(zhsh)降低,振幅(zhnf)指数(ul/min),正常(zhngchng)对照,正常对照,正常对照,休克大鼠,休克大鼠,休克大鼠,P0.05,P0.05,P0.05,第三十八页，共七十一页。,休克(xik)大鼠肠道推进速度减慢,正常(zhngchng)大鼠,休克(xik)大鼠,P0.001,第三十九页，共七十一页。,肠道细菌(xjn)及内毒素易位,第四十页，共七十一页。,休克大鼠器官(qgun)细菌移位发生率,血 心 肝 脾 肺 肾 淋巴正常对照组 0 0 0 0 0 0 0（n=10)休克(xik)模型组 2 8 8 10 10 8 10（n=10),第四十一页，共七十一页。,SIRS患者(hunzh)血浆内毒素水平升高,正常(zhngchng)对照,轻,中,重,死亡(swng),第四十二页，共七十一页。,胃肠道功能(gngnng)衰竭的诊断,腹部胀气，肠呜音减弱1高度腹部胀气，肠呜音近于(jn y)消失2麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血（具备二项中一项者即可诊断）3,庐山(l shn)全国会议通过的MODS诊断评分标准（胃肠道部份）,Deitch器官功能不全/衰竭诊断标准（胃肠道部份）,腹胀、不能耐受进食5天以上功能不全应激性溃疡需要输血、胆囊炎衰竭,第四十三页，共七十一页。,MODS肠功能障碍诊断标准(biozhn)及评分（草案）,第四十四页，共七十一页。,胃肠道功能(gngnng)衰竭的防治,1积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤(chungshng)、感染的早期处理，以消除产生过度炎症反应的条件。,第四十五页，共七十一页。,胃肠道功能衰竭(shuiji)的防治,2纠正休克，改善胃肠道粘膜血液(xuy)灌注，尤其要重视纠正隐性代偿性休克。,所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后，全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内pH(pHi)仍低的状态(zhungti)。利用pHi测压管可及时了解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性代偿性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损害。,第四十六页，共七十一页。,胃肠道功能(gngnng)衰竭的防治,作为危重病人预后的早期预测指标(zhbio)和指导治疗指标(zhbio)；预测并发症的发生。pHi7.32有意义,pHi测定临床(ln chun)上主要用于：,第四十七页，共七十一页。,胃肠道功能衰竭(shuiji)的防治,3选择性消化道去污染(wrn)术（selective decontamination of digestive tract,SDD）,消化道生态(shngti)防治两大措施：,抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，SDD属于此范畴。微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性菌或栖生菌。,第四十八页，共七十一页。,胃肠道功能衰竭(shuiji)的防治,动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，于是有了用抗生素消除全部肠道细菌(xjn)的设想和措施（即全去污染，TD）；动物实验和临床与上述设想和措施的不一致性，即感染率上升；对定植抗力的重新认识并提出了SDD。理由是TD在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌，结果使机体的定植抗力下降。,SDD的产生(chnshng)主要经历了三个阶段：,第四十九页，共七十一页。,胃肠道功能(gngnng)衰竭的防治,抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除(qngch)过路菌为出发点的。,SDD的实施方案：,第五十页，共七十一页。,胃肠道功能(gngnng)衰竭的防治,为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厌氧菌，宜在上述(shngsh)方案实施前先用头孢噻肟2.0 iv bid2d。在进行SDD期间，都要作生态监测，动态分析临床资料。,SDD的实施方案：,第五十一页，共七十一页。,常驻菌与过路(gul)菌的区别,胃肠道功能衰竭(shuiji)的防治,第五十二页，共七十一页。,胃肠道功能衰竭(shuiji)的防治,氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺血再灌注损伤中起着重要的作用，因此(ync)对其损伤应以预防为主。VitE、VitC属于低分子氧自由基清除剂，它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由基变为不活泼的分子，失去其损害作用。,4氧自由基的清除(qngch),第五十三页，共七十一页。,胃肠道功能(gngnng)衰竭的防治,别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，以减少(jinsh