2022年医学专题—急性缺血性卒中溶栓策略.pptx

1,1,急性(jxng)缺血性卒中溶栓策略,李小刚北京大学第三医院神经内科,第一页，共五十八页。,2,纲要(gngyo),急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略(cl)缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧,第二页，共五十八页。,3,纲要(gngyo),急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗(zhlio)患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧,第三页，共五十八页。,4,卒中临床实践模式(msh)的变迁,物质(wzh)技术,系统(xtng)技术,影像技术,临床试验技术,分子技术,系统生物学技术,疾病中心,数字化医疗,远程医疗,疾病管理,第四页，共五十八页。,5,急性(jxng)卒中试验,临床rt-PANINDSECASS-3IST-3以MRI为标准(biozhn)DIAS(Desmoteplase去氨普酶)DEFUSEEPITHERGP b/a抑制剂和其他血小板抑制剂AbESTT SAINT&,第五页，共五十八页。,6,包括NINDS的六个试验汇总(huzng)分析，包括2775个接受溶栓治疗的缺血性卒中病人,研究显示在如果34.5小时应用rt-PA溶栓治疗，与安慰剂组对比，获得良好预后的患者OR值为1.4。,1.5h,OR 2.8,3h,OR 1.5,4.5h,OR 1.4,6h,OR 1.2,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,60,120,240,300,180,360,汇总分析证实(zhngsh)静脉溶栓治疗时间越早，患者获益的可能越高,Lancet 2004,363:768-774,第六页，共五十八页。,7,超过(chogu)3h的溶栓试验,PROACT：0-6hrs,动脉(dngmi)内溶栓ECASS-3：3-4.5hrsIST-3：0-6 hrsDEFUSE：3-6hrsEPITHET：3-6hrsDIAS：3-9hrsROSIE：3-24hrs第二期合用GP b/a,第七页，共五十八页。,8,第八页，共五十八页。,9,rt-PA静脉溶栓：每获得(hud)1个预后良好结果的NNT3 h=734.5 h=14,第九页，共五十八页。,10,溶栓荟萃(hucu)分析（2013年）,第十页，共五十八页。,11,第十一页，共五十八页。,12,急性缺血性卒中的rt-PA随机对照试验(shyn)、设计特征和其他关键因素,第十二页，共五十八页。,13,第十三页，共五十八页。,14,第十四页，共五十八页。,15,rt-PA的早期(zoq)效果(7天),第十五页，共五十八页。,16,rt-PA的最终(zu zhn)随访的效果,7天和最终随访(su fn)的死亡,所有(suyu)的死亡,mRS 02,mRS 01,第十六页，共五十八页。,17,根据(gnj)溶栓时间，最终随访对神经功能(mRS 02)和死亡的效果以及7天内sICH,mRS 02,sICH,死亡(swng),第十七页，共五十八页。,18,最终(zu zhn)随访的生存和独立功能,年龄和时间窗亚组,第十八页，共五十八页。,19,提示(tsh),静脉rt-PA溶栓增加了良好结果的比例和最终随访中的存活率和独立功能数据加强了以前的循证医学证据虽然有些病人在卒中后长达6 h可能会受益(shuy)，但证据表明尽可能早地治疗是最大的获益,第十九页，共五十八页。,20,中国(zhn u)溶栓治疗,“九五”公关课题协作组52个医疗单位观察UK治疗急性脑梗死（发病6小时(xiosh)内）。多中心随机双盲安慰剂对照临床研究A组155例，接受UK150万IU；B组162例，接受UK100万IU；C组148例，接受安慰剂。采用欧洲卒中量表（ESS）、Barthel指数（BI）及改良Rankin量表（MRS）评价神经功能状况。90天的致残率及恢复率3组有明显差异，A组、B组优于C组，A组与B组之间无明显差异，总死亡率3组之间无明显差异，脑内出血发生率无明显差异?结论认为静脉应用UK对急性脑梗死有效且相对安全?,国家”九五”公关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉(jngmi)溶栓治疗.中华神经科杂志 2002,35:210-213,第二十页，共五十八页。,21,纲要(gngyo),急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略(cl)缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧,第二十一页，共五十八页。,22,第二十二页，共五十八页。,23,筛选溶栓治疗患者(hunzh)的策略,第二十三页，共五十八页。,24,卒中生存链（8Ds),Detection-发现：识别卒中的症状和体Dispatch-派遣：拨打急救电话，EMS优先派遣Delivery-转运：迅速运输，院前通知医院Door-到院：立即(lj)急诊分诊Data-数据：急诊评估，迅速进行实验室和CT检查Decision-决策：诊断和决定适合的治疗Drug-用药：给予适当的药物和其他干预措施Disposition-安置：及时收入卒中单元、重症监护室或转诊,第二十四页，共五十八页。,25,急诊室处理(chl),行动到院至医生接诊到院至卒中团队接诊到院至开始CT检查(jinch)到院至CT报告到院至用药（依从性80%）到院至入住卒中单元,时间(shjin)10min15min25min45min60min3h,第二十五页，共五十八页。,26,早期(zoq)诊断：脑和血管成像,A.脑实质影像学脑平扫CT和增强(zngqing)CT脑MRIB.颅内血管影像学CTAMRATCDDSA,C.颅外血管(xugun)影像学颈动脉多普勒超声CTAMRADSAD.灌注CT和MRI,第二十六页，共五十八页。,27,急性(jxng)卒中患者急诊诊断项目,脑的影像学：CT或MRIECG实验室检查血常规凝血功能（包括INR)血电解质、血糖肝肾(n shn)功能C-反应蛋白、血沉等。,第二十七页，共五十八页。,28,卒中的鉴别诊断(zhndun)要点,心因性疾病痫性发作低血糖有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）高血压脑病Wernicke脑病中枢神经(zhngshshnjng)系统脓肿中枢神经系统肿瘤药物中毒,没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符痫性发作史，有目击的痫性发作，发作后期糖尿病史，血糖(xutng)低，意识水平下降类似事件的病史，前驱先兆，头痛头痛，展望，血压显著升高，脑水肿，痫性发作酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病锂盐、苯妥英、卡马西平,第二十八页，共五十八页。,29,未缓解(hun ji)患者,脑影像学,CT/MRI,排除脑出血，并明确是否存在(cnzi)缺血导致的CT低密度或MRI高信号,动脉(dngmi)溶栓/机械取栓,静脉溶栓,非侵袭的颅内血管检查(MRA/CTA),超出静脉溶栓时间窗,CT灌注,MRI灌注,弥散成像测定梗死核心和半暗带,选择适合急性再灌注治疗的患者,第二十九页，共五十八页。,30,已缓解(hun ji)患者,疑似(y s)TIA,CTA/MRA,颅内血管(xugun)狭窄-闭塞病变,DSA,确诊颅内血管狭窄的存在和程度,24h内,神经影像学评估,MRI/DWI,无法做MRI检查，应做头CT检查,第三十页，共五十八页。,31,发病后3h内可以用rtPA治疗(zhlio)的缺血性卒中患者入选和排除条件,入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生3h年龄18岁排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中症状提示SAH最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺有颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg）活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数100000/mm3(100X109/L)最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限正在口服抗凝剂：INR1.5或PT15秒正在使用(shyng)直接凝血酶 抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定,第三十一页，共五十八页。,32,血糖浓度50mg/dL（2.7mmol/L）CT提示多脑叶梗死（低密度范围1/3大脑半球）相对(xingdu)排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌症。当这些相对禁忌症存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠痫性发作有遗留神经功能缺损最近14天内大手术或严重创伤最近21天内胃肠道或尿道出血最近3个月内心肌梗塞,第三十二页，共五十八页。,33,发病后4.5h内可以(ky)用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,入选标准诊断为缺血性卒中，有可能的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间相对(xingdu)排除标准年龄80岁严重卒中（NIHSS25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,第三十三页，共五十八页。,JAMA Neurol：轻度(qn d)卒中患者接受溶栓治疗安全有效,轻度卒中定义为国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为5分或更低包含近34000例接受tPA治疗病人的回顾性分析轻度卒中患者(hunzh)在接受静脉溶栓治疗后出现并发症的概率较低轻度卒中患者队列中，约1/5的患者接受tPA治疗,34,Stroke Rounds:Thrombolysis Safe in Mild Stroke.Medpagetoday.04.14.2015,第三十四页，共五十八页。,近1/3的人有卒中残疾(cn j),这项研究包括美国心脏协会“跟着指南走”（GWTG）-卒中登记表中列入的缺血性卒中患者，于2010年5月1日至2012年10月1日入医院急诊科就诊短期预后评估：院内死亡率、出院(ch yun)回家、出院(ch yun)独立行走以及住院时间治疗并发症：症状性颅内出血、严重的全身性出血、其他严重的并发症、以及不确定的并发症等,35,第三十五页，共五十八页。,登记表中33995例患者在症状发生4.5小时到达医院(yyun)急诊科并接受静脉tPA治疗，其中7621（22.4%）例NIHSS评分为5分或更低，5910例患者被入组轻度卒中亚组分析中,36,第三十六页，共五十八页。,治疗并发症的发生率较低：1.8%出现颅内出血 0.2%出现致命性或严重全身性出血 1.8%出现其他严重并发症 2.4%出现不明原因的并发症仅1.3%的患者死亡，但出院时近1/3的患者有卒中相关残疾，包括独立行走障碍（30.3%）。29.4%的患者不能在出院后直接(zhji)回家。但由于没有对照组，目前还不清楚溶栓对这一预后是否有影响,37,第三十七页，共五十八页。,年长、糖尿病和黑人患者(hunzh)的预后更差,年长、糖尿病和非洲裔美国人与更差的短期预后具有相关性轻度卒中患者功能预后较差的解释NIHSS得分(d fn)较低并没有排除残疾症状：孤立性失语、偏盲、或单瘫，可能会导致NIHSS评分较低，但这些症状可能具有致残性症状早期进展和梗死扩大可能影响9%至10%的轻度卒中患者，并与大血管闭塞和灌注不足有关,38,第三十八页，共五十八页。,以往有很多研究表明：扩大tPA治疗在更轻微卒中患者中的应用会改善患者预后，每年可节省残疾相关医疗费用数亿美元尚需更多的研究以更好的了解溶栓治疗对轻度卒中患者和人群的影响鉴于轻度卒中患者治疗的显著(xinzh)比例以及真实世界中所观察到的安全和效果，结果为低NIHSS得分患者接受静脉重组tPA治疗的安全性提供了保障,39,第三十九页，共五十八页。,40,纲要(gngyo),急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗(zhlio)患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧,第四十页，共五十八页。,41,诊断(zhndun)和临床表现,诊断卒中所需信息发病机制：病理学和病