2022年医学专题—急性爆发型心肌炎.ppt

急性（暴发性）心肌炎-易令医生(yshng)措手不及的疾病！,温州市人民(rnmn)医院心内科.王 毅2014-11-22,第一页，共三十四页。,第二页，共三十四页。,关注(gunzh)中青年猝死现象,冠心病，但得到足够重视(zhngsh)！心力衰歇常常有基础心脏病，易于诊治！高血压罕见，但主动脉夹层、嗜铬细胞瘤时常漏网肺栓塞并非罕见，但难以诊断心律失常防不胜防重症心肌炎最容易被忽视,第三页，共三十四页。,易漏诊(lu zhn)的暴发性心肌炎！,一种可怕现象（各个医院均有碰到）中青年人感冒发热/腹痛腹泻-诊上感/急性胃肠炎用药/输液(shy)-猝死（输液(shy)室/家里）尸体解剖，暴发重症心肌炎纠纷，赔钱，冤！是医生诊断意识不强？是患者表现不典型？,第四页，共三十四页。,心肌炎概述(i sh),概念：心肌或心肌间质有炎症局限/弥漫急性/慢性流调：相对发病率不断增加婴幼儿病情(bngqng)多较重，成年人中青少年较多见重症心肌炎也不少见重症心肌炎猝死发生率较高，国内报道占264，仅次于冠心病。,第五页，共三十四页。,心肌炎,病因感染性疾病引起：病毒(嗜心肌柯萨奇病毒、ECHO病毒.)、细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫非感染疾病引起：过敏或变态反应所致的心肌炎风湿热、SLE.化学、物理或药物所致的心肌炎化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等电解质平衡失调:均可造成心肌损害心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化(binhu)。中毒,第六页，共三十四页。,病毒性心肌炎,发病机制0-3天：病毒感染和复制-直接导致的心肌损伤3-14天：免疫反应(细胞免疫+体液免疫)+生化机制(细胞因子）-自身免疫介导的心肌损伤14天后：病毒持续存在(cnzi)+凋亡+免疫反应,第七页，共三十四页。,病理(bngl),炎症：淋巴细胞浸润、心肌细胞坏死部位(bwi)：间质、心肌、传导束,第八页，共三十四页。,心肌(xnj)活检的局限性-敏感性？特异性？,淋巴细胞浸润(jnrn)间质,间质炎症(ynzhng)伴心肌破坏,第九页，共三十四页。,病理(bngl)与临床,心肌间质炎症为主ECHO：心腔正常，室壁厚心肌酶学稍升高舒张性心力衰竭心肌细胞坏死为主ECHO：心腔扩大，节段/弥漫收缩减弱/消失心肌酶学升高明显，快速性心律失常、收缩性心力衰竭易误诊AMI伴传导束损害(snhi)AVB或束支传导阻滞,第十页，共三十四页。,病毒性心肌炎,临床表现咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰腹痛、腹泻、恶心、呕吐胸闷、心慌、胸痛头晕(tu yn)、气促、少尿早期：无阳性体征，心动过速或早搏比较重的体征（提示预后差）低血压、休克心音低钝、奔马律口唇紫绀、血氧饱和度低面色灰暗双肺湿罗音,第十一页，共三十四页。,重症心肌炎,临床特点青年或儿童重症心肌炎少见起病(q bn)急进展快合并症多心衰心源性休克阿斯综合征（严重心律失常）猝死（虽然足够重视，27%）心包炎MOF,第十二页，共三十四页。,辅助(fzh)检查,心电图心动过速、早搏ST-T非特异改变部分类似STEMI，但演变不一样(yyng)胸片或CT（）心脏增大、胸腔积液、肺水肿心超早期：舒张功能不全（间质）室壁增厚晚期：节段或弥漫性收缩下降心肌酶学：肌钙蛋白升高，CK-MB升高，肝酶升高血象：白细胞总数不高，淋巴分类升高,第十三页，共三十四页。,病毒性心肌炎诊断(zhndun),临床诊断病毒感染史（教课书的误导）一周(y zhu)前V的前驱感染期？临床表现：可能与心脏病有关的症状与体征ECG、心肌标志物确诊：心内膜心肌活检为金指标重要，但不方便，阳性率低，特异性差。鉴别诊断（可能只满足感冒与胃肠炎）急性肺内感染、肺炎急性胃肠炎（有多疾病可有胃肠炎表现）急性心肌梗死心包炎、肺栓塞、胸膜炎,第十四页，共三十四页。,危险分层心功能评估心功能损害程度判断舒张功能（间质）或收缩功能（心肌）为主心电评估有无(yu w)恶性心律失常（VF/VT）有无传导阻滞电紊乱与机械受损并存否？病情的急骤进展性！,第十五页，共三十四页。,胡某，ICU7，女46岁，339062。中上腹痛伴发热4天，胸闷、气短2天。误收消化内科。BP-80/70，HR68，发绀、双肺干湿罗音，下肢不肿。血氧54，二氧化碳29。肌钙蛋白升高50倍，CK-MB升高7倍，Pro-BNP9000.内毒素阴性。胸片大白(dbi)肺。气插，支持治疗后好转,重症心肌炎-误诊(w zhn)胃肠炎（2012年）,第十六页，共三十四页。,病毒性心肌炎-误重症肺炎(fiyn)ARDS(06年),女17岁发热5天气短咳嗽2小时。胸片示大白肺入插管后收ICU争论：重症肺炎、ARDS？或重症心肌炎？肌钙蛋白T强阳性。ECG：V4-6导联ST段抬高。ECHO：前壁侧壁下后壁收缩消失。漂浮导管示PCWP明显升高，给正确(zhngqu)的纠正肺水肿治疗，治愈出院。,第十七页，共三十四页。,病毒性心肌炎误诊(w zhn)误治病例-误AMI溶栓,吴某，男45岁，腹泻后，持续压榨(yzh)样胸痛6小时，伴大汗乏力头晕ECG：下壁侧壁后壁ST段抬高TUCC90分钟CAG完全正常男20岁，胸痛一天ECG：广泛前壁ST抬高CAG正常，及时交待病情。CAG后5小时SCD,第十八页，共三十四页。,心肌炎的早期“确诊(quzhn)”很重要-可以早期向家属交待病情,详细的病史询问(xnwn)细仔的体格检查高度怀疑的病例一定要查心电图与心肌酶（超敏CTNT）“确诊”后必需认真评估与治疗治疗晚了肯定增加死亡率疾病的限时性，(暴发型)一周内一半死一半活恢复后不留后遗症,第十九页，共三十四页。,警示(jn sh)：,上感或胃肠炎，3天内，不能满足于简单的诊断往往是重症心肌炎最重的时候要有诊断意识要及时检查(jinch)心肌损害的证据普通病毒性心肌炎有前驱感染：73%潜伏期：7.5天重症病毒性心肌炎有前驱感染：37%潜伏期：3.14天,第二十页，共三十四页。,警示(jn sh)：,谁是重症谁是普通？症状：气短、心慌、晕厥并发症：休克、低氧、心衰、心律失常病情变化的不确定性看似稳定(wndng)，可突发SCD（电不稳定(wndng)性）平静下看似心功能尚可，很快发展泵衰竭严密观察、及时交待及时上急救的措施：机械通气、IABP、ECOM、临时起搏.,第二十一页，共三十四页。,急性(jxng)病毒性心肌炎漏诊-结性早搏（03年）,男21岁上感7天、心悸三天ECG示偶发结早第三天晕厥，心电图示IIIAVB置入临时起搏器后治疗完全恢复急性期的变化非常不确定急性心律失常(xn l sh chn)一定要分析背景疾病,第二十二页，共三十四页。,重症病毒性心肌炎的治疗(zhlio),常用(chn yn)的组合方大剂量维生素C、激素、静丙对症支持处理为主（早上为好）担心泵衰竭，不担心传导阻滞与心衰血流动力学稳定升压、血管扩张药、利尿剂IABP、临时起搏、ECM0呼吸支持（PEEP）病因处理，无特效药物,第二十三页，共三十四页。,本院急诊室一例(yl)（2008年）,男29岁上感发热三天，呼吸困难一天来院时心源性休克反复短阵VTECHO:LVEF10%,LVD56mm反复交待(jio di)病情，家属难接受入院后6小时死亡泵衰+电衰,第二十四页，共三十四页。,重症心肌炎抢救成功(chnggng)病例(07年),男43岁上感后三天突发气短一小时因血氧低，在急诊科予机械通气胸片示大白肺ECG：非区域性ST压低。ECHO：EF正常。心肌酶学稍升高大剂量维C、静丙、激素冲击(chngj)一周后脱机，治愈出院急性肺水肿（舒张）,第二十五页，共三十四页。,医疗纠纷病例(bngl)2014-5,女性14岁，寄宿生上腹部疼痛一小时，去瑞安某卫生院，考虑胃炎对症处理(chl)，稍好转回家。三小时后又上腹部疼痛，予输液过程中患者面色苍白，四肢冷转县医院，心电图示“持续性室速”，休克状态予心律平静注入院后一小时死亡后心肌酶学报告明显升高对快速心律失常的处理背景了解不足,第二十六页，共三十四页。,第二十七页，共三十四页。,尸体解剖,第二十八页，共三十四页。,一个成功(chnggng)病例（杭州市一）,青年女性23岁，感冒三天ECG示广泛导联ST段压低低血压、室速ICU予上ECMO、临时起搏器、机械通气、CRRT第五天，心脏增大，LVEF5%，心腔内血栓(xushun)IABP+肝素后好转,第二十九页，共三十四页。,冰火两重天,第三十页，共三十四页。,ECMO的地位(dwi),第三十一页，共三十四页。,总 结,重症暴发性心肌炎诊断意识要强，避免漏诊怀疑心肌炎时，应找心肌损伤的证据“确诊”心肌炎，对危险性进行评估充分认识此病的进展急变特点本身有自限性，积极(jj)抢救后可不留后遗症,第三十二页，共三十四页。,THANK YOU,第三十三页，共三十四页。,内容(nirng)总结,急性（暴发性）心肌炎-易令医生措手不及的疾病。急性（暴发性）心肌炎-易令医生措手不及的疾病。2014-11-22。感冒发热/腹痛腹泻-诊上感/急性胃肠炎。用药/输液-猝死（输液室/家里）。化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等。3-14天：免疫反应(细胞免疫+体液免疫)+生化机制(细胞因子）-自身免疫介导的心肌损伤。14天后(tin hu)：病毒持续存在+凋亡+免疫反应。中上腹痛伴发热4天，胸闷、气短2天,第三十四页，共三十四页。,