2022年医学专题—急性创伤性休克液体复苏及思考.ppt

急性创伤性休克液体(yt)复苏及思考,武汉大学(w hn d xu)中南医院麻醉科 柯剑娟,第一页，共四十六页。,病例(bngl)简介,胡X 女性 36岁 主诉：停经1+月，间断下腹痛7天,加重5小时5小时前下腹加痛，持续性，伴头晕乏力、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，2小时前出现(chxin)胸闷心悸，由120送入我院，15:40到达急诊室时意识模糊,第二页，共四十六页。,病例(bngl)简介-急诊科,贫血貌，呼之不应，血压测不到，查体不能合作。双瞳孔散大直径约5mm，对光反射消失,心率50次/分。腹部膨隆，腹部可及肌紧张立即(lj)给予抢救，气管插管，开放两条静脉通路。B超检查示盆腔积液，妇科会诊急查尿妊娠反应阳性，行腹腔穿刺抽出不凝血,第三页，共四十六页。,病例(bngl)简介-ICU,15:50分 自急诊科至手术室途中心跳骤停，给予心外按压，并急入ICU抢救5分钟后心跳恢复。在ICU再次(zi c)出现心跳骤停听诊无心音，无脉搏。再次(zi c)行心外按压及肾上腺素抢救后恢复心率约100次/分。脉搏未触及Hgb 83g/L，RBC 2.611012，WBC 29.1109，PLT 311109,第四页，共四十六页。,HR=106BP=?SPO2=？,HR=75-110BP=80-120/50-70SPO2=95-100,HR=88BP=110/70SPO2=100,第五页，共四十六页。,ICU,第六页，共四十六页。,ICU,第七页，共四十六页。,病房(bngfng),患者神志清楚，精神可，鼻导管吸氧，自主进食，已下床活动，尿量310ml。心电监护示心率96次/分，血压 135/85mmHg，SPO2 99%。双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音转入(zhun r)后行血液透析、支持对症治疗。术后36天转入肾内科，术后44天复查无肌酐进行性增高，无酸中毒，暂不予血液透析。患者要求出院，院外继续口服药物治疗,第八页，共四十六页。,病例(bngl)特点,病情危重：两次心肺复苏，较长时间（30min）BP测不出术后发生DIC、急性肾功能衰竭最终(zu zhn)转归良好,第九页，共四十六页。,病情(bngqng),判断(pndun)失误?机器误差？,第十页，共四十六页。,转归,救治及时(jsh)有效？生命力顽强？,第十一页，共四十六页。,液体(yt)的选择,晶体(jngt)or胶体？等渗or高渗？,第十二页，共四十六页。,时机(shj),延迟(ynch)or 及时？,第十三页，共四十六页。,容量(rngling)？,低容量(rngling)？合适的容量？,第十四页，共四十六页。,NIBP,Drager DeltaXL,第十五页，共四十六页。,NIBP,示波法测血压(xuy)通过建立收缩压、舒张压、平均压与袖套压力波的关系来测定血压(xuy)脉压波与血压有较为稳定的相关性，而且示波法测血压时袖套内无拾音器件，操作简单，抗外界噪声干扰能力强，还可同时测得平均压因此利用示波原理测量的血压结果比听诊法较为准确,第十六页，共四十六页。,NIBP,第十七页，共四十六页。,NIBP,有一项研究对38例危重病人的有创血压和无创血压进行比较发现，示波法血压测量明显低于直接测量的血压值，认为袖带的尺寸和上臂的臂围的不匹配是造成(zo chn)这种误差的主要原因结论：示波法血压测量对于危重病人的血压监测不准确Bur A Accuracy of oscillometric blood pressure measurement according to the relation between cuff size and upper-arm circumference in critically ill patients.Crit Care Med.2000 Feb;28(2):371-6.,第十八页，共四十六页。,休克(xik),1773年法国医生LaDran-SHOCK一战中提出Crile和Henderson首先提出（1899，1910）休克所表现出来的血流动力学的不稳定是由于血管内血容量下降所致，并建议治疗应基于恢复血管内容(nirng)量进行,第十九页，共四十六页。,休克(xik),Cannon和Bayliss（1923）观察到临床的休克病人，描述为低静脉压，低或没有动脉压，脉搏微弱，血容量(rngling)下降，红细胞计数或血红蛋白比值正常或升高，血液碱性下降，代谢减低，体温下降，皮肤湿冷，面色轻度紫绀，焦虑或意识模糊反应迟钝Cannon（1918）提出对于战争造成的躯干外伤，在外科手术控制出血之前有意识的低血压可以使体内出血尽量减少。之后的一些其他实验研究，指出无论是用液体复苏还是使用血管活性药物，出血还是将增加并导致死亡,第二十页，共四十六页。,Wiggers休克(xik)模型,20世纪50,60年代，Wiggers休克模型成为研究休克和复苏的标准模型。不可逆休克（irreversible shock）、低血压状态、严重的低血压(MAP=30-40mmHg)、延长出血性低血压会导致功能性细胞外液（ECF），这种细胞外液的不足可以(ky)通过2-3倍失血量的等渗盐水来补充，并且实验动物的存活率大大提高,第二十一页，共四十六页。,疑问(ywn),缺乏随机的临床试验支持使用的模型并不能代表当今院前急救和急症科所遇到的创伤(chungshng)病人Wiggers模型并不能充分的还原急性出血创伤病人的病理生理变化。在Wiggers的模型中血压由研究者控制而不是实验动物对于出血损伤的自身反应，也就是说血压变成了独立变量这些模型可以说是“可控的”出血模型。而在临床环境下，出血都是由于循环中血管破裂造成，直至实行外科止血时才能停止出血,第二十二页，共四十六页。,低血压复苏(f s)Hypotensive resuscitation,在过去的50年间,对于由于失血造成的低血压创伤病人主要是尽可能快的输入大量液体，目标是快速恢复血管内容量使得生命体征接近正常(zhngchng)并且保持重要脏器灌注,第二十三页，共四十六页。,低血压复苏(f s)Hypotensive resuscitation,越来越多的实验和临床资料显示对于严重的尚未控制出血的病例，积极地液体复苏(f s)（aggressive fluid resuscitation）可能带来更差的结果。本来希望通过恢复血压、提高心输出量、组织灌注提高生存率，然而结果带来更多的出血和更高的死亡率 Hypotensive resuscitation Dries DJ.Shock.1996 Nov;6(5):311-6.,第二十四页，共四十六页。,实验(shyn)研究,Bickell 等是最早（1991）在较大动物实验来评价持续(chx)快速容量扩充效果的。在他的研究中猪的肾下动脉开口5mm Bickell WH,Bruttig SP,Millnamow GA,et al.The detrimental effects of intravenous crystalloid after aortotomy in swine.Surgery 1991;110(3):52936,研究提示：过度(gud)液体复苏可能带来致死性的伤害,第二十五页，共四十六页。,实验(shyn)研究,第二十六页，共四十六页。,实验(shyn)研究,平均动脉压下降至(MAP)30 mmHg开始液体复苏(f s).容许性低血压液体复苏组输液治疗直至MAP=455 mmHg,积极液体治疗组MAP=605 mmHg.低容量液体治疗组采用6%羟乙基淀粉正常容量组使用乳酸林格氏液治疗。,第二十七页，共四十六页。,实验(shyn)研究,第二十八页，共四十六页。,实验(shyn)研究,第二十九页，共四十六页。,实验(shyn)研究,结论 当在治疗中比较(bjio)压力效应时，容许性的低血压治疗是最有效的，输注液体是晶体还是胶体没有区别 Comparison of permissive hypotensive resuscitation,low-volume fluidresuscitation,and aggressive fluid resuscitation therapy approaches inan experimental uncontrolled hemorrhagic shock model.Deneysel kontrolsz hemorajikTurkish Journal of Trauma 16(3):191-197,第三十页，共四十六页。,晶体(jngt)or胶体？,Title:结果(ji gu)：术后10天致死率 晶体组：胶体组=8.41(P=0.01)Kaplan-Meyer 生存曲线：晶体组死亡率=39.3%,胶体组死亡率=7.1%(P=0.004),第三十一页，共四十六页。,结论 在严重创伤病人液体复苏过程中，大剂量(jling)的晶体液复苏增加病人死亡率；反之，小剂量(jling)的胶体液复苏降低病人死亡率 Chrissy Guidry,Elizabeth Gleeson.Initial assessment on the impact of crystalloids versuscolloids during damage control resuscitation.journal o f s urgica l research 185(2013)294-299,第三十二页，共四十六页。,等渗or高渗？,Title:,第三十三页，共四十六页。,结论：在低血压休克模型(mxng)中，高渗溶液与2倍的等渗生理盐水在维持机体各项生命体征和氧耗竭的恢复中是等效的 Javier Urbano,Jess Lpez-Herce,Comparison of normal saline,hypertonic saline and hypertonic saline colloid resuscitation fluids in an infant animal model of hypovolemic shock.Resuscitation 83(2012)1159 1165,第三十四页，共四十六页。,延迟(ynch)or 及时复苏？,一项前瞻性的研究对598名躯体穿透伤的成年人（bp90 mmHg）即刻复苏或延迟复苏效果进行比较，延迟复苏组（直到外科手术开始时再开始液体复苏）提高了出院时的生存率(70%vs.62%)并缩短了住院时间研究局限：1.致死的原因没有很好的确定 2.延迟复苏组有22（8%）例违反了实验设计，在外科手术前进行了液体复苏 3.虽然所有病例都是躯体穿透伤，但各病例之间的伤势造成休克的严重程度(chngd)相差极大，动脉血压从不能触及脉搏到90mmhg,第三十五页，共四十六页。,临床(ln chun)研究,结论提示大多数超过1个小时没有液体(yt)复苏的病人最后生存到出院时没有出现严重的并发症 Bickell WH,Wall MJ,Pepe PE,et al.Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries.New Engl JMed 1994;331:11051109.,第三十六页，共四十六页。,临床(ln chun)研究,第三十七页，共四十六页。,临床(ln chun)研究,结论 重度失血性休克麻醉处理(chl)上采用延迟复苏能降低术后病死率及并发症 重度失血性休克麻醉复苏处理对病死率及并发症的影响.李宁江等。广东医学 2010 31（2）,第三十八页，共四十六页。,低容量(rngling)液体复苏Low-volume fluid resuscitation,按照传统指南进行的大部分实验室研究和少数临床研究结果显示，目前积极地液体复苏在出血尚未控制(kn