2022年医学专题—心脏除颤、复律、起搏.ppt

心脏(xnzng)除颤、复律、起搏,第一页，共八十九页。,Sudden Cardiac Arrest(SCA),Approximately 400,000 SCA/YR in USApproximately 544,000 SCA/YR in ChinaAvg 1490 SCA/day in China#1 cause of adult death in the US,第二页，共八十九页。,心脏骤停复苏(f s)成功的最重要因素,早期/有效(yuxio)的 CPR早 期 除 颤（一个都不能少）,第三页，共八十九页。,心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括(giku)，包括四个环节：,（1）早期启动(qdng)EMS系统（2）早期CPR（3）早期电除颤（4）早期高级生命支持,第四页，共八十九页。,救？怎么(zn me)救？“没救！”,大多数心脏骤停患者院前未得到(d do)任何旁观者的心肺复苏,第五页，共八十九页。,第十六章 心脏(xnzng)除颤、复律与起搏,心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。如果出现(chxin)严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施。,第六页，共八十九页。,第一节 心脏(xnzng)除颤,心脏(xnzng)骤停的心电图表现有三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离室颤是最常见的心律失常，约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90为室颤电除颤是最有效的方法早期除颤是患者能否存活的关键，每延迟1min其死亡率将增加710%,第七页，共八十九页。,心室(xnsh)纤颤,心室纤颤(ventricular fibrillation，VF)由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调(xitio)，心肌纤维失去协调(xitio)一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排血功能的状态称为-室颤,第八页，共八十九页。,心室(xnsh)纤颤,细纤颤：凡心肌张力弱、蠕动幅度(fd)小，心电图呈不规则的锯齿状小波者粗纤颤：心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者心肺复苏时，应力求将细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。（如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺素1mg，使之变为粗颤，然后电击）,第九页，共八十九页。,一、心脏(xnzng)除颤的原理及除颤器,原理：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用(zuyng)重新下传冲动，即可恢复窦性心律,第十页，共八十九页。,同步(tngb)与非同步(tngb)电除颤,同步电除颤：识别R波并由R波触发放电的同步触发功能。（放电脉冲应落在心电图R波的下降支上，因为R波下降支至T波开始为绝对不应期；如落在T波顶峰前2030ms以内的相对不应期，即心室的易损期，则电击(din j)后可能引发室颤）非同步电除颤：除颤仪的电脉冲释放与患者心电R波无关。适用于心室颤动，也包括心室扑动或无脉性室速,第十一页，共八十九页。,心脏(xnzng)除颤-除颤器,早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50-60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪、胸内外除颤器以及同步触发、电极和电源等部件组成(z chn)电能强、放电时间短，所耗总电能小肌肉收缩较轻，身体产热量少携带方便,第十二页，共八十九页。,分 类,根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置(wi zhi)：体外除颤仪体内除颤仪,第十三页，共八十九页。,单相除颤电流(dinli)方向图,第十四页，共八十九页。,单相(dn xin)波除颤仪,缺 点：除颤需要的能量水平比较高，电流(dinli)峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳,第十五页，共八十九页。,双相除颤电流(dinli)方向图,第十六页，共八十九页。,双相波除颤仪,优 点：随经胸阻抗(zkng)而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微,第十七页，共八十九页。,第十八页，共八十九页。,第十九页，共八十九页。,第二十页，共八十九页。,电复律/除颤的操作程序,经典的123步骤1 选择能量(nngling)2 充电（CHARGE)SYNC ON/OFF 同步 按下CHARGE后，可以增减能量水平。3 放电（SHOCK）30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM（解除）可解除能量,第二十一页，共八十九页。,自动(zdng)体外除颤仪（Auto External Defibrillators,AED）,先进可靠的电脑化仪器，使用声音和视频来指引普通施救者和医务人员对室颤和无脉搏型快速心律失常患者进行除颤优点：全自动，无需调整能量，方便使用缺点(qudin)：不能调整能量（小儿使用的问题）,第二十二页，共八十九页。,Chicagos OHare Airport,If you go to Chicago stay in the airport,第二十三页，共八十九页。,cardiopulmonary resuscitation(CPR)胸外心脏(xnzng)按压,CPR开胸心脏(xnzng)按压,第二十四页，共八十九页。,两手手指跷起(扣在一起(yq)离开胸壁,第二十五页，共八十九页。,频率：至少100bpm(120bpm)深度：成人：至少5cm，或至少胸廓前后径的1/3，婴儿：至少4cm，儿童：至少5cm（6cm）原则：快速按，用力按按压后完全回弹：手可轻微但完全离开胸壁，按压/放松：1:1尽量减少中断：1）评估心律2）除颤3）发现规则心律检查 脉搏4）气管插管除外其他(qt)不可中断按压,第二十六页，共八十九页。,(2)打开电源，选择(xunz)非同步除颤方式,第二十七页，共八十九页。,(3)成人首次(shu c)按3J/kg电能充电，一般为200J；小儿为2J/kg。双相波除颤时可为150-200J,第二十八页，共八十九页。,除颤电极(dinj)板的安放位置,(4)电极板上涂满导电胶，两电极板分别紧压在右胸上部锁骨下和左乳头外测腋前线水平(shupng)（期间CPR不停）,第二十九页，共八十九页。,胸外电(wi din)除颤,(5)清理操作区域，患者四周不应与人和金 属物体(wt)接触(6)放电：暂停胸外心脏按压，在人工呼吸 末按下放电按钮，观察ECG，继续行心 肺复苏术,第三十页，共八十九页。,2、胸内电除颤,对开胸手术或开胸心脏按压术病人可作胸内直接电除颤(1)切开心包，暴露心脏(2)作心脏按压和人工呼吸至少2分钟，心内注射肾上腺素，使心肌张力增强，细颤转为粗颤(3)除颤器的准备同胸外除颤(4)胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或前后(qinhu)并夹紧(5)电击能量成人2030J，最大不超过70J；小儿520J电击除颤5秒内显示心搏停止或无电活动-电除颤成功,第三十一页，共八十九页。,2.胸内电除颤 电极板位置(wi zhi)及电能选择,第三十二页，共八十九页。,心脏(xnzng)除颤的注意事项,1、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗。如用性能优良的导电胶均匀涂抹电极板与胸壁的接触面。适当用力将电极板紧压在胸壁上(10kg/电极)，并在呼气末放电除颤（减少跨胸壁阻抗）避开溃烂或伤口部位；否则可灼伤皮肤(p f)或电击无效2、有植入性起搏器患者，电极板距起搏器至少10cm；急救时心前区捶击12次 误充电须在除颤器上放电，不能空放电，两电极板不能对击；尽量避免高氧环境；,第三十三页，共八十九页。,二、心脏(xnzng)除颤的注意事项,3、两电极间距应10cm；病人四周不应与人或金属物 体接触（患者去除假牙；导电物质不得连接）4、暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除 颤，观察ECG，继续行心肺复苏术5、1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg，再次除颤和用药一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第三次加至360J；小儿为l2J/kg逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低(jingd)电击损伤,第三十四页，共八十九页。,心脏(xnzng)除颤的注意事项,6、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正诱发室颤的原因及影响除颤效果的因素：(1)室颤时间长短(2)心肌缺血缺氧的程度(chngd)(3)内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症(4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关(5)电极局部的阻抗积极有效的心脏按压、肾上腺素的应用、纠正酸中毒等措施有助于提高电除颤的成功率。,第三十五页，共八十九页。,2010心肺(xn fi)复苏程序的重大改变ABCCAB,2010新 2005旧,WHY?,第三十六页，共八十九页。,胸外按压(ny)最简单,开放气道和人工呼吸需要程序复杂，实施起来准备(zhnbi)时间过长，耽误抢救最佳时机。（脱衣服，仰头）胸外按压容易实施便于抢救人员通过电话进行指导CAB顺序能使CPR更早的开始,第三十七页，共八十九页。,胸外按压(ny)最有效,单纯胸外按压与传统CPR的存活率相近，或略有增加（基于很多人不会人工呼吸）在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始(kish)胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏气道通畅，胸廓的回弹可以带来轻微的呼吸,第三十八页，共八十九页。,胸外按压(ny)最易接受,你愿意(yun y)给他做“嘴对嘴呼吸”吗？,CAB会鼓励更多施救者立即(lj)实施CPR！,第三十九页，共八十九页。,新指南更强调胸外按压(ny)，弱化人工呼吸,对经过培训以及未经培训的施救者，都要强调胸外按压(ny)未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按压)心肺复苏医务人员仍建议同时给予按压和通气 长时间的心跳骤停，呼吸仍然很重要（能呼吸尽量还是要呼吸）,第四十页，共八十九页。,CPR（30:2）,准备(zhnbi)AED或除颤仪,电击,5个CPR循环(xnhun)（30:2）,判断心律,电击,5个CPR循环(xnhun)（30:2）,判断心律,电击,电击前的CPR可以给室颤心脏供应部分能量停止按压和执行电击之间的时间间隔与除颤成功率息息相关按压者手一离开胸壁，立即电击，以缩短间隔电击后不要去检查心律，而应该立刻CPR,除颤和CPR流程,5个CPR循环（30:2）,判断心律,第四十一页，共八十九页。,除颤的相关(xinggun)问题,第四十二页，共八十九页。,能量(nngling)和波形,单相波除颤器：一个方向的电流（老，较少使用），初次电流建议360J，第二次及后续也是360J双相波除颤器：两个方向的电流，相同剂量终止室颤的成功率较高，更加安全(nqun)，但对存活率没有影响（有双相用双相，没有双相用单相没问题）首次合适的剂量还未确定，后续剂量不得低于首次剂量首选AED制造商推荐的剂量（120-200J），若不知道剂量，可以使用最大剂量除颤儿科除颤无证据，暂时定为：首剂量：2-4J/Kg（2J/kg，顽固室颤4J/kg），第二次至少4J/kg，或更大，最大10J/kg,第四十三页，共八十九页。,心室停搏是否(sh fu)需要除颤,心室停博的患者电击除颤没有益处有时心室停搏会和心室细颤相混淆(hnxio)，增加判断难度不好判断，CPR,第四十四页，共八十九页。,心前区拳击(qunj)复律的有效性,没有明确的证据反对或推荐部分证据支持心前区拳击对快速心律失常的复律效果部分证据认为(rnwi)无效，还会带来胸骨骨折等副作用 对有监护的不稳定性室性心律失常，如果除颤器没准备好，可以使用心前区拳击复律，但不应延误CPR和电击复律。,第四十五页，共八十