2022年医学专题—心脏移植并发症的防治.ppt

心移植术后的一般处理术后监护心移植术后离开手术室时，保留气管内插管、留置 导尿管及所有的监测系统和输液系统。监测、护理项目及处理方法与一般心直视手术后的内容相同：1)心电图;2)桡动脉测压管;3)Swan-Ganz导管/左房测压管;4)中心静脉压(CVP)管;5)导尿管;6)血气;7)胸部引流管;8)体温(twn);9)心外膜起搏导线等某些方面有特殊要求。,第一页，共五十七页。,术后早期(zoq)-监护室内的处理,第二页，共五十七页。,呼吸系统的监测和处理胸片检查肺组织有无实变、胸腔有无渗出液等。采用无菌操作进行吸痰，每2小时(xiosh)1次。患者清醒并且能够合 作时，应向左右翻身变成侧卧位，叩击胸背部，以利排痰。雾化吸入是协助排痰的重要措施之一，可通过呼吸机管道进 行雾化吸入，每2小时1次，每次5分钟，吸入药物包括抗生素 及粘液溶解剂。气管插管拔除以后，超声雾化经口吸入，每次10分钟。翻身 叩击胸部及协助咳嗽对排痰都是有效的。,第三页，共五十七页。,循环系统的监测与处理心移植在循环系统方面的特殊性：供体心属于去神经的心，有些药物对它不起作用，例如地高辛供体心心肌缺血时间较长，术后心功能的恢复与维持大都需要 依靠药物的支持与辅助。异体心植入以后，有可能发生急性排斥反应，使植入心的功能 下降。因此，对循环(xnhun)容量及心功能的判定变得尤为重要，在正确判断 的基础上进行合理的处理，可以安全平稳地度过术后阶段。循 环系统的监测内容有心电图、动脉压、中心静脉压及肺动脉楔 压(经Swan-Ganz导管测得)或左房测亚管，除此之外还要测定 尿量及引流量。,第四页，共五十七页。,1、心率最好维持在90110次/分之间，此时的心搏量最佳(zu ji)。心 动过缓可以使用异丙肾上腺素，或者使用起搏器进行调整。2、循环容量不足时，要进一步判定是血容量不足还是体液容 量不足。若血红蛋白在100g/L以上及红细胞压积在0.35以上，则应当考虑补充血浆及晶体溶液，亦有提出红细胞压积低于 0.25才考虑输血。3、循环系统监测证实有心功能低下时，常用的药物有正性肌力 药物。,第五页，共五十七页。,4.心脏压塞的表现：心包引流量多而突然减少、心动过速、动脉 压下降、静脉(jngmi)压略高或正常范围、尿量减少甚至无尿，使用任 何药物不能缓解，必要时行床头超声心动图检查可确诊。5.尿量监测可以了解组织灌注的状态，无论是心功能下降、低心 排综合征或是循环容量不足，都可以使组织灌注不足而尿量减 少。肾功能不全也可以发生尿少。尿量监测按每小时计算，正 常为2040ml/h，小儿每小时12ml/kg即属正常。6.如植入的心功能下降是由急性排斥反应所致，除按上述的方 法进行处理以外，最主要的是使用免疫抑制剂。,第六页，共五十七页。,泌尿系统的监测和处理监测患者的出入量，每天测定(cdng)电解质、血尿素氧、肌酐及环 孢素的血浓度。患者在心移植后体内水分过多是由于术前心衰、体外循环及 类固醇免疫抑制剂的作用，使用一点利尿剂即可恢复正常，通常使用甘露醇或呋塞米，当尿量减少时考虑停止使用环 孢素。,第七页，共五十七页。,消化系统监测和处理常规插鼻胃管作胃肠减压，给药途径。应激性溃疡、胃炎给予抗酸剂和组织胺受体阻滞剂。拔出气管导管时，胃管亦同时取除。如病人吞咽过多空气，CPAP面罩；胃胀，或疑上消化道 出血，则应再次插鼻胃管。环孢素对肝脏(gnzng)有毒性。胆红素（主要直接胆红素）和 碱性磷酸酶、SGOT、SGPT升高。在密切监视排斥反应的前 提下，小心减少环孢素剂量。便秘：大便软化剂及缓泻剂。,第八页，共五十七页。,心脏起搏常规右室心外膜安放起搏导线，以备处理某些心率或心律紊 乱，也可术后诊断的手段。心脏起搏时应选择最佳心率。方法是逐渐(zhjin)增加起搏频率，同 时测量心输出量和充盈压。心功能最好时的心率，就是应选 择的起搏频率。这种测定q24h。通常术后47天内，无需继续作心脏起搏。约25%心脏移植病人需作永久性心脏起搏。术后第一周内即可 确定。主要见于三种情况：(1)持续性或发作性心动过缓；(2)传导阻滞；(3)室上性心律失 常引起心室率过快，而用药物治疗时又导致心动过缓。,第九页，共五十七页。,出监护室后的处理(chl),第十页，共五十七页。,过渡护理病室（Stepdown Care Unit）术后第57天，当病人情况稳定且无需经静脉给药后出ICU在Stepdown Care Unit）继续治疗一个月左右。一、继续重视感染的预防虽不作严格隔离，必须继续坚持某些预防性措施。医务人员和探访者-要洗手，戴口罩。患咳嗽、感冒、咽炎、流感、疱疹或疖肿的人，禁止入室。最常见的感染是细菌性肺炎(fiyn),也常发生病毒、霉菌或原虫感染防止念珠菌感染和肺囊虫病，只要病人能口服，即给予克霉唑锭剂和Septra，持续服药一年-病人用小剂量免疫抑制剂且情况稳定时止。,第十一页，共五十七页。,密切监视机会性感染:尿及痰培养/周、CMV血清学检查/周、尿CMV培养并测疱疹和EB病毒滴度/周。如病人体温超过38oC:须作全面检查，找原因。检查创口及输液或插管部位。如还有各种插管，应该拔除或更换位置。摄胸部X线片。作血培养（再次）和尿培养。经气管穿刺采取分泌物作常规检查，并作霉菌、结核菌、放线菌、病毒和军团菌培养。作DFA涂片找军团菌。病情进一步好转：免疫抑制剂剂量逐渐减少。若病情仍然(rngrn)稳定。可转回至其普通病房。但应警惕，对大多数异常的临床表现，都应怀疑为感染先兆。要始终牢记，监测感染是心脏移植术后处理的极重要内容，而早期诊断和积极处理是控制感染的关键。,第十二页，共五十七页。,二、严密监测排斥反应发生（见后续讲稿）三、秩序渐进促进心功能恢复制订一个好的心功能康复计划并认真加以贯彻执行。计划要适合生个病人的具体情况，故术前全面了解病人的条件和心理状态。监护室内：术后2448小时某些动作练习和抗血栓形成活动。术后第27天，逐渐由坐起站立扶持下走动。过渡病室：增加下地活动量，蹬车训练。开始安排2-4分钟。时间延长增加蹬车的阻力，以提高运动(yndng)耐量。训练时，监测病人的血压、心率及心律。出院休养全面评估：为其制订出院后锻炼计划。锻炼的强度可增加，但一定要遵守循序渐进的原则,第十三页，共五十七页。,心移植术后近期(jn q)并发症的处理,第十四页，共五十七页。,术中及术后出血原因心脏移植(yzh)吻合口多，有时对应管腔、口径不一致，未能做好技术处理，使吻合口裂等；术前受者曾用过抗凝药物，使整个手术切口渗出血。诊断密切观察引流量。如60以上成人，每小时出血量超过200ml，连续2小时未见减少或在34小时内失血量超过患者全身血量的5%，均作为异常出血。原引流量较多而突然引流停止、是有心脏压塞现象，则可能发生心包积血，X线胸片及超声心动图检查可明确诊断。,第十五页，共五十七页。,处理策略1)心脏移植后出血关键是预防：如为凝血因子问题，补充血小板及纤维蛋白原，术前停 用抗凝血药物；血红蛋白低则输入红细胞。如术前用阿司匹林，则在术前35天停药，如服用华法林，凝血酶原时间延长者，用维生素K3对抗。受者的凝血因子、凝血酶原时间保持在正常(zhngchng)范围内。选择优质缝合材料。每个吻合口完成后涂敷粘合胶是防止出血的有效措施。手术完成后鱼精蛋白中和肝素要求达标，使激活凝血时间（ACT）达到150秒以内。,第十六页，共五十七页。,2)术后出血对症处理无效者，再开胸止血 心脏移植后左、右房后壁吻合(wnh)口出血很难处理，左心 房吻合口在心脏后方，不可翻转心脏修补，只能用生 物蛋白胶或其他医用粘合胶加明胶海棉压迫此血 无效时只能在体外循下切开心房止血。3)主动脉、肺动脉出血可加针缝补,第十七页，共五十七页。,心脏低排血量综合征原因与其他体外循环下心脏直视手术后的低心排血量综合征类似。心脏移植术后低心排的特殊原因：离体供心缺血缺氧时间较其他心内手术可能更长，加重了心肌损伤；受体的肺动脉压力往往较高，供心不适应肺动脉高压，右心动能相对低下，导致右心衰竭。出现急性排斥反应(fnyng)，损伤供心细胞及冠状动脉内皮细胞，冠状动脉血栓形成，血流量下降，供心缺血、缺氧导致心功能低下。如存在急性排斥反应，首先表现为难以控制的右心衰竭，只有心内膜心肌活检才能鉴别。,第十八页，共五十七页。,处理策略处理原则：强心利尿，维持好内环境(hunjng)。动脉收腔压低于90mmHg：多巴胺、多巴酚丁胺心率缓慢者启动心脏起搏器。心脏正性药物可增加心肌收缩力。必要时用肾上腺素。如正性药物作用不显著，考虑血液pH太低，给予碱性药物,使血液pH7.4，可使血压上升，同时应用血管扩张药物。如硝酸甘油、硝普钠，可减低心脏负荷，改善微循环。,第十九页，共五十七页。,6542作用较缓和，对改善微循环有利，可多次反复 应用，无毒副作用，剂量20mg，静脉推注，每3060分 钟1次，连用35次。速尿为常用药，当血压上升接近正常，则可加大剂量（60、80、100、200mg）。主动脉球囊反搏、心室辅助装置可缓 解心力衰竭，纠正低心排血量综合征。如疑急性或超急性排斥反应所致，必须应用大剂量泼尼 松龙进行(jnxng)冲击治疗。如有肺动脉高压，在留置漂浮导管内 滴入前列腺E1。,第二十页，共五十七页。,急性(jxng)排斥反应 供受体配型的进步、环孢素A/药物的联合应用，急性排斥反应的发生率明显降低。急性排斥反应可在手术后立即发生，也可在数日至2周内出现 经心肌活检证实的急性排斥反应发生率2%。在1年内或更长时间仍可发生，其危害性很大，国内曾有患者 手术后109天、术后12年发生多次严重急性排斥反应，导致 心力衰竭、心律失常、难以控制的感染而死亡。,第二十一页，共五十七页。,排斥反应诊断临床表现：早期无明显(mngxin)临床表现。如无特殊因素，动脉压下降是提示急性排斥反应的迹象，如动脉收缩压较平时基础压降低20mmHg或低于90mmHg(12kPa)，提示有急性排斥反应。随后出现食欲差、体温上升、肌肉及关节痛，则急性排斥反应的可能性很大。心力衰竭可能出现更晚。如有肢体发冷、脉细弱、心音弱、心动过速并有心包磨擦音、奔马律等，更符合急性排斥反应的诊断。,第二十二页，共五十七页。,X线胸片：心影扩大（包括心包积液），肺血管影增多，是排 斥反应的表现之一。单纯心影大有心包积液尚不能说明问题 心电图：虽无特征性表现，但有人观察各导程QRS波的总和突 然下降20%，结合其他临床表现，可拟诊有急性排斥反应。超声心动图：术后近期作为对心脏功能的动态基础记载，以后 每日1次，作对比观察。如室间隔及左心室后壁渐渐增厚，心 肌出现日益增多的异常反光点，室间隔运动减弱，变为矛盾(modn)运动，射血分数低，左心室舒张时间及压力减半时间均缩短，虽不能作为早期诊断的依据，至少可提示排斥反应。心内膜 组织学证实，超声心动图诊断急性排斥反应的敏感性高达85%。,第二十三页，共五十七页。,其他(qt)：血液学及免疫学监测血液全淋巴细胞计数或T淋巴细胞亚群计数血清干扰素的测定钴111淋巴细胞或白细胞测定闪烁检查标记淋巴细胞浸润锝90焦磷酸盐标记的红细胞核素扫描质子磁共振影像检查等，虽有一定的帮助但不能确诊。,第二十四页，共五十七页。,心内膜心肌活检（EMB）：仍是急性排斥反应的“金标准”要求术后第1月内每周1次，12个月内每2周1次，26个月 内每月1次，6个月后每3个月1次，以后如有某种排斥反应 迹象，可随时施行。这一检查是有创性检查，具体实施相当困难，患者自隔离室 移至X线透视室施行，对感染的预防极为不利(bl)，设备和技术 先进的医院可在隔离室内应用超声心动图引导，进行心内膜 组织活检。有学者正在研制成无损伤性排斥反应监测仪，可望不久以后 应用于监床。,第二十五页，共五十七页。,处理策略(1)做到ABO血型相同或相容，淋巴细胞毒抗体试验PRA10%为阴性，交叉配合试验阴性，HLA配型相容则可避免或减少 术后急性排斥反应。(2)术前应用免疫抑制剂。(3