2022年医学专题—心脏瓣膜置换术后左心室破裂.pptx

汇报(hubo)人：李伦明 日期：2018-04,心脏(xnzng)瓣膜置换术后左心室破裂,第一页，共二十一页。,风湿性心脏病瓣膜置换术后发生左心室破裂在临床上很少见，但时有发生，其来势凶猛，修补困难(kn nn)，病死率高。有文献报道,二尖瓣置换术后左室破裂的发生率为0.5%2.0%1,而病死率高达65%100%2。表明左室破裂是一个病死率极高的并发症。现结合文献总结分析其原因及处理方法。,第二页，共二十一页。,风湿性心脏病瓣膜置换术后发生左心室破裂在临床上很少见，但时有发生，其来势凶猛，修补(xib)困难，病死率高。有文献报道,二尖瓣置换术后左室破裂的发生率为0.5%2.0%1,而病死率高达65%100%2。表明左室破裂是一个病死率极高的并发症。现结合文献总结分析其原因及处理方法。,1Lanjewar C,Thakkar B,Kerkar P,et al.Submitral left ventricular pseudoaneurysm after mitral valve replacement early diagnosis and successful repair J.Interact Cardiovasc Thorac surg,2007,6(4):505-5072陈卫民,吴先球,王奇,韦武利,向敏峰.心脏瓣膜置换术后左室破裂七例分析(fnx)J.临床误诊误治,2012,25(6):37-39.,第三页，共二十一页。,CONTENT,左心室破裂(pli)分型,左心室破裂(pli)处理,左室破裂(pli)的相关因素,左室破裂的预防措施,01,02,03,04,总结,05,第四页，共二十一页。,左心室破裂(pli)分型,第五页，共二十一页。,瓣膜(bnm)置换术后左室破裂、根据解剖部位分为3种类型1,6,位于左室后壁房间(fngjin)沟部位,乳头肌基底部的左室壁穿孔(chunkng),裂口位于左室后壁中部二尖瓣瓣环与左室乳头肌断端间,1Miller D W Jr,Johnson DD,Ivey T D.Does preservation of the posterior chordae tendineae enhance survival during mitral valve replacement?J.Ann Thorac Surg,1979,28(1):22-27.,第六页，共二十一页。,左心室破裂(pli)处理,第七页，共二十一页。,左心室破裂(pli)处理,8,1,2,3,如破裂口为I型破裂,应果断拆除机械瓣膜,从心内用心包片修补,再行瓣膜置换,修补时切勿损伤房间沟内的左冠状动脉左旋支和冠状动脉窦,以免造成医源性心肌梗死，如单纯从心内,修补不彻底,可在心外用(wi yn)涤纶条褥式缝合加固1。,如为型或型破裂,可用无创伤缝线带毛毡条从心外加固全层缝合,再在中间加一层补片,呈夹心饼干”式修补。对于心脏外缝合创面的少量渗血涂抹生物止血胶和覆盖(fgi)止血纱布可起到一定效果。,如术后引流管突然引流出大量鲜血,患者血压下降,应立即床旁开胸,避免心脏压塞,同时尽快建立体外循环修补破口。,1 Terada H,Kazui T,Yamashita K.Repair of delayed leftventricular ru pture after mitral valve replacement:report of a caseJ.Surg Today,2004,34(11):958-960,第八页，共二十一页。,左心室破裂(pli)处理,9,左室破裂时心包腔内充满大量血液,不能良好暴露裂口,如未能立即行体外循环转流在心脏搏动中经心外缝合修补,或误判裂口位置，易延误抢救时机、导致修补失败，造成病人死亡。所以，术中准确判断、及时(jsh)重新体外循环转流心内或心外同时修补是抢救成功的关键。,第九页，共二十一页。,左室破裂(pli)的相关因素,第十页，共二十一页。,分析临床导致左室破裂的常见相关(xinggun)因素（一）：,11,二尖瓣重度狭窄病程长,左室小,室壁菲薄,心肌(xnj)收缩力差,反复心力衰竭导致心肌(xnj)水肿、组织脆弱,而复搏后为了提高心率,大量使用正性肌力药物致左室收缩力过强,术后血压突然增高是发生左室破裂的常见诱因1。,术中牵拉用力过度、缝针过深致心肌(xnj)撕裂。,02,01,03,术中剪除过多膜组织及乳头肌,损伤了乳头肌基底部2。,1 Katske G,Golding L R,Tubbs R R,et al.Posterior midventricular rupture after mitral valve replacement J.Ann Thorac Surg,1979,27(2):130-132.2赵昌学,宋艳苹.部分或全部保留二尖瓣结构的二尖瓣置换术51例临床分析J.中国煤炭工业医学杂志,2010,13(4);572-573.,第十一页，共二十一页。,分析(fnx)临床导致左室破裂的常见相关因素（二）：,12,开放主动脉复搏时为了(wi le)排气过分挤压心脏,特别是置换生物瓣膜时,瓣架高尖更易致左室破裂。,植入的机械(jxi)瓣膜直径过大,压迫房室环及心肌1,致心室壁缺血、水肿脆性增加。,体循停止后，回输血过快，左室减压不好，左室膨胀，导致左室薄弱处破裂。,05,04,06,1滕和志,王向丽,秦春新,等.36例小左心室患者二尖瓣置换治疗体会.中国医药,2006,1(4):232-233,第十二页，共二十一页。,左室破裂(pli)的预防措施,第十三页，共二十一页。,左室破裂(pli)的预防措施（一）,二尖瓣重度狭窄、左室小、体重轻、营养状况差的患者1-2：术前应加强营养支持治疗,减轻心肌水肿；术中操作要轻柔,防止过度牵拉二尖瓣损伤心肌,应尽量保留后瓣结构,有利于防止左室破裂的发生；如术中发现心包后出血,应考虑左室后壁破裂的可能,此时宜继续观察,如出血量继续增加并随心搏(xn b)加力及血压增高而明显增多,排除切口出血后应高度怀疑左室后壁破裂,此时不宜过度翻动心脏,应迅速重启体外循环,降温,灌注停搏液使心脏处于空虛松弛状态,再手术探查。,14,1柴巍,郭斌,李晓辉,等.用微创切口实施二尖瓣置换术J.华北(Hubi)国防医药,2000.12(3):194.,第十四页，共二十一页。,左室破裂(pli)的预防措施（二）,采用左房减压(jin y)引流,可避免因左室引流管撕裂造成的左室壁损伤。,15,剪除前瓣膜时应保留足够的缝合缘,避免缝针过深地进入肌层导致心肌切割损伤;术中保留后瓣及其瓣下结构,保护(boh)乳头肌二尖瓣环的连续性,保留左室生理结构的完整性,可避免左室后壁纵行支持结构的破坏,防止复搏后左室过度扩张及室壁的破坏,有利于心肌的保护(boh)1-2。,1Deniz H,Sokullu 0,Sanioglu S,et al.Risk factors for posterior ventricular rupture after mitral valve replacement:results of 2 560 patients J.Eur J Cardiothorac Surg 2008,34(4):780-7842张宝仁,朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术M.2版.北京:人民卫生出版社,1999;534.,第十五页，共二十一页。,左室破裂(pli)的预防措施（三）,对左室小的患者：尽可能选择较测瓣器测定结果小一个型号的机械瓣膜,所用瓣膜不能过大，其一防止左室前负荷过大,其二可减轻对患者二尖瓣环部的过度挤压,避免室壁缺血坏死破裂；尤其在更换生物(shngw)瓣膜时,应充分考虑瓣架对室壁的挤压,心脏复苏时亦应尽量避免挤压心脏,以防心脏穿孔;回输机血时不能过快,加强左室引流,防止心脏过度膨胀。不要盲目追求心脏不停搏手术,心脏在低温松弛状态下手术更利于操作,可避免强行牵拉对心肌造成的损伤。,16,第十六页，共二十一页。,左室破裂(pli)的预防措施（四）,术中常规安置起博导线,以提高过慢的心率,避免由于左室舒张期延长,舒张末期容量负荷过重,心脏过度扩张(kuzhng)而导致的破裂。,17,术后正性肌力(j l)药物用量不宜过大,防止左室心肌收缩力过强致心室破裂。,第十七页，共二十一页。,总结(zngji),第十八页，共二十一页。,总结(zngji),19,心脏瓣膜置换术后左心室破裂在临床上很少见，病死率高。但是左心室破裂大多为手术操作不当引起,只要(zhyo)在围手术期采取有效的预防措施,完全可以避免其发生。,第十九页，共二十一页。,观,看,谢,谢,第二十页，共二十一页。,内容(nirng)总结,汇报人：李伦明 日期：2018-04。裂口位于左室后壁中部二尖瓣瓣环与左室乳头肌断端间。术中剪除过多膜组织(zzh)及乳头肌,损伤了乳头肌基底部2。二尖瓣重度狭窄、左室小、体重轻、营养状况差的患者1-2：。采用左房减压引流,可避免因左室引流管撕裂造成的左室壁损伤。谢,第二十一页，共二十一页。,