2022年医学专题—心绞痛分型.ppt

心绞痛的临床(ln chun)分型与治疗,hongjingtiao,第一页，共三十六页。,心绞痛的临床(ln chun)分型与治疗,1 心绞痛的临床(ln chun)分型 1.1 WHO分型(1979)1.2 习用分型(稳定、不稳定、变异)1.3 Braunwald不稳定性心绞痛分类 1.4 中华医学会不稳定性心绞痛分类2 各型心绞痛临床特点 3 心绞痛的现代治疗,第二页，共三十六页。,心绞痛的临床(ln chun)分型,第三页，共三十六页。,1.1 1979年WHO分型,1981年经中华医学会心脏病学会讨论建议采用此分型。（1）劳力(lol)性心绞痛：胸痛与心肌需氧量有关 a 初发劳力型心绞痛 b 稳定劳力型心绞痛 c 恶化劳力型心绞痛（2）自发性心绞痛：胸痛与心肌需氧量无关 初发劳力型、恶化劳力型和自发型心绞痛常被称为“不稳定性心绞痛”，但报告指出不如使用各自名词为好。,第四页，共三十六页。,1.2 习用(xyng)分型,(1)稳定型心绞痛(2)不稳定型心绞痛 一系列疾病谱:慢性稳定型心绞痛 急性透静息心 不稳定型心绞痛 壁心肌 肌缺血 非透壁心肌梗死 梗死 不稳定型心绞痛位于上述谱中间位置,以前曾称为梗死前心绞痛、急性冠脉功能不全、冠状动脉中间综合症。除无心肌梗死心电图及心肌酶改变，定义中据以下三种临床病史特征：（1）相对稳定(wndng)基础上出现逐渐增强的心绞痛（更强、长、频）；（2）新出现的（1月内）由较轻的劳力活动可引起；（3）静息或很轻劳力引起的。,第五页，共三十六页。,1.3 Braunwald不稳定(wndng)心绞痛的分类,第六页，共三十六页。,心绞痛的临床(ln chun)分型,按心绞痛不稳定化前药物治疗程度分三类:1 从未经治疗的稳定型心绞痛开始发病;2 已接受治疗的稳定型心绞痛开始发病;3 心绞痛治疗已十分充分但仍发展为UAP。例如(lr)：患者心肌梗死后2周内发生心绞痛，表现为48小时内反复发作安静性心绞痛，尽管内科加强治疗上述症状缓解仍不满意，此时不稳定型心绞痛可标为：C3,第七页，共三十六页。,1.4中华医学会UAP临床(ln chun)危险度分层,第八页，共三十六页。,心绞痛的临床(ln chun)分型,中华医学会UAP定义 介于稳定型心绞痛和AMI之间的一组临床(ln chun)心绞痛综合征，包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛（2月内新发生）（2）恶化劳力型心绞痛（2月内）（3）静息心绞痛（1月内，时间长NTG含化效差）（4）梗死后心绞痛（AMI 发病24h后至1月内的）（5）变异型心绞痛（休息或一般活动时发ST）(中华心血管管病杂志，2000；28（6）：409),第九页，共三十六页。,2 各型心绞痛的临床(ln chun)特点,第十页，共三十六页。,2 各型心绞痛的临床(ln chun)特点,2.1 劳力型心绞痛 冠状动脉狭窄大于50%时冠脉循环的最大储备(chbi)力开始下降,并随阻塞的不断加重呈进行性下降。（1）稳定劳力型心绞痛,第十一页，共三十六页。,（2）初发劳力(lol)型心绞痛,第十二页，共三十六页。,(3)恶化(hu)劳力型心绞痛,第十三页，共三十六页。,(4)卧位型心绞痛,第十四页，共三十六页。,2.2 自发性心绞痛,(1)变异型心绞痛,第十五页，共三十六页。,(2)自发(zf)型心绞痛,发作时ST抬高:经典变异型心绞痛 发作时可ST下降:与冠脉痉挛程度、部位和侧枝循环有关，由于冠脉痉挛变化多端，两型可相互(xingh)转变。又分为单纯型（无合并劳力,属于变异型心绞痛范畴）及混合型（合并劳力，为混合型心绞痛之一型）。自发型心绞痛可发于静息时，也可发生于一般活动时，而卧位型心绞痛虽发于静息时，但与心肌耗氧 增加有关。,第十六页，共三十六页。,2.3 混合型心绞痛,1985年Maseri提出混合型心绞痛,认为确具一定劳力阈值的劳力型心绞痛患者,如在静息时或能很好耐受的劳力水平(shupng)狭也发生心绞痛,建议用混合型心绞痛一词来诊断。（1）发病机制 决定混合型心绞痛需两个因素：一是1支或多支冠脉有临界性固定狭窄，限制了最大冠脉储备力，即使冠脉血流不减少，超过一定劳力限度或心肌需氧水平，即可发生心绞痛。二是动力性阻塞或其他使冠脉血流短暂减少的因素如血流减少程度不重，则心绞痛在通常能很好耐受的劳力限度下发生；如血流减少到低于静息水平，则发生自发或变异型心绞痛。混合型心绞痛可归因于不同程度的固定性和动力性狭窄共同作用的结果。,第十七页，共三十六页。,2.3 混合型心绞痛,（2）临床类型 a 劳力(lol)型加变异型心绞痛 b 劳力型加自发型心绞痛 c 劳力型心绞痛伴冠脉收缩,第十八页，共三十六页。,2.4 X综合征,1967年Likoff等首先报道一组运动诱发胸痛伴压低而冠脉造影(zoyng)正常的患者。1973年Kemp将其称为X综合症征。近年Cannen等称其为微血管性心绞痛。,第十九页，共三十六页。,3 心绞痛的现代(xindi)治疗,第二十页，共三十六页。,3 心绞痛的现代(xindi)治疗,分为一般性治疗、药物治疗、介入性治疗及手术治疗。下面重点讨论药物治疗。3.1 抗心绞痛药物的临床(ln chun)药理学3.2 不稳定性心绞痛的药物治疗3.3 介入治疗及手术治疗,第二十一页，共三十六页。,3.1抗心绞痛药物(yow)的临床药理学,(1)硝酸(xio sun)酯类(2)受体阻滞剂（B）(3)钙拮抗剂(CCB),第二十二页，共三十六页。,（1）硝酸(xio sun)酯类,第二十三页，共三十六页。,（2）受体阻滞剂,B分为三代(sn di)第一代：非选择（1 2），如普奈洛尔 第二代：选择性 1 B，如 美托洛尔、阿替 洛尔、比索洛尔 第三代：B B，如卡维地洛、拉贝洛尔，还具ISA 所有 B都具抗心绞痛作用，但20患者对所有 B皆无效。,第二十四页，共三十六页。,受体阻滞剂,抗心绞痛机制（1）降低心肌耗氧量：减慢心率、降低血压及限制运动(yndng)诱发的心肌收缩力增加。（2）心率减慢、舒张期时间延长及血压下降后负荷减轻，改善室壁张力，使心内膜下心肌血流相对增加。不利影响 使冠脉张力增加，周围血管收缩及心肌收缩力减弱使心室容积增加，但其有益作用远大于不利作用。,第二十五页，共三十六页。,受体阻滞剂,清除途径(tjng)100 80 60 40 20 0 经肝脏0 经肾脏 100普奈洛尔 噻吗洛尔 吲哚洛尔 比索洛尔 醋丁洛尔 阿替洛尔美托洛尔 索他洛尔,第二十六页，共三十六页。,（3）钙拮抗剂,临床常用CCB分三类 1）二氢吡啶类(DHPs)：硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等 2）苯噻嗪衍生物：合心爽 3）粟碱衍生物：维拉帕米 钙通道 T型和L型 L型为经典型，可被以上CCB阻断(z dun)。目前尚无特异性T型钙通道阻滞剂,第二十七页，共三十六页。,钙拮抗剂,抗心绞痛机制 1）减轻心肌耗氧量：减轻心室负荷、降低(jingd)心肌收缩力、减慢心率。2）增加冠脉灌注：扩冠解痉、增加侧枝循环、减轻心内膜下冠脉微血管的灌注压、防止心肌细胞钙超载、抑制内源性腺苷破坏。3）抑制血小板凝集 4）斑块抑制,第二十八页，共三十六页。,3.2不稳定性心绞痛的药物(yow)治疗,（1）抗血小板治疗（2）抗凝血酶治疗（3）硝酸酯类（4）受体阻滞剂（5）钙拮抗剂（6）溶血栓(xushun)治疗(7)他汀类干预,第二十九页，共三十六页。,（1）抗血小板治疗(zhlio),1）阿司匹林 非选择 COX抑制剂，为抗血小板治疗首选药物，急性期应150300mg/天。2）噻氯吡啶与氯吡格雷 ADP受体抑制剂，后者血液系统不良反应较前者小。3）血小板GPb/a受体拮抗剂 阻断(z dun)血小板聚集的最后通道即纤维蛋白与b/a受体结合。三个基本步骤：血小板黏附、血小板激活、血管内皮血小板损伤引起血小板聚集。,第三十页，共三十六页。,(2)抗凝血酶治疗(zhlio),1)普通肝素 静滴一般用于中危和高危组的治疗先予5000U静推,后1000U/h持续静滴,调整肝素用量至aPTT延长至对照的1.52倍(TUCC)，25天为宜。以后改低分子肝素。2)低分子肝素 一般7500U12 h一次，在降低(jingd)UA 患者心脏事件发生方面，低分子肝素有更优至少相同的疗效，且不需血凝检测，应用方便。,第三十一页，共三十六页。,不稳定性心绞痛的药物(yow)治疗,（3）硝酸酯类（4）受体阻滞剂（5）钙拮抗剂（6）溶血栓治疗：TIMI B已证明采用AMI方法(fngf)治疗UA反而增加AMI发生率，小剂量尿激酶方法(fngf)尚有待于临床进一步研究。（7）他汀类干预,第三十二页，共三十六页。,3.3 介入(jir)治疗及手术治疗,高危组若存在以下情况(qngkung)可PCI/CABG:(1)虽经内科加强治疗，AP仍反复发作；(2)AP 发作时间明显延长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作；（3 AP 发作伴血动学不稳定。UA紧急介入治疗风险高于择期介入，绝大多数介入治疗应于病情稳定至少48小时后进行。,第三十三页，共三十六页。,谢谢(xi xie),第三十四页，共三十六页。,第三十五页，共三十六页。,内容(nirng)总结,心绞痛的临床分型与治疗。多单支病变,LAD受累最多。1)斑块破裂诱CA痉挛或不全堵塞性血栓形成,或并存。3)严重狭窄基础上血小板聚集于病损处机械阻塞狭窄/局部血动学。.心率快,心率血压乘积逐渐增加(zngji)。及混合型（合并劳力，为混合型心绞痛之一型）。.心电图休息(-)劳力ST-T。（1）降低心肌耗氧量：减慢心率、降低血压及限制运动诱发的心肌收缩力增加(zngji)。血管收缩及心肌收缩力减弱。作用远大于不利作用。谢谢,第三十六页，共三十六页。,