2022年医学专题—心力衰竭的疑难病例讨论.pptx

慢性(mn xng)心力衰竭的护理,疑难(y nn)护理病例讨论崂山急诊内科2016.7,第一页，共六十八页。,心衰概述(i sh),慢性(mn xng)心衰的总发病率0.5-2%，发达国家达10%慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最重要的死亡原因半数4年内死亡，重症患者半数1年内死亡,第二页，共六十八页。,病例(bngl)汇报,一般(ybn)情况：张某，女性，81岁主诉：胸闷憋气5天现病史：于5天前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴乏力，咳嗽，咳痰困难，伴双手、双下肢水肿，自行吸氧未好转，2天前憋气加重，不能平卧，以“心力衰竭”于2016.5.23收入院既往史：冠心病 高血压 糖尿病 脑梗死 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞主要诊断：心力衰竭,第三页，共六十八页。,病例(bngl)汇报,查体：患者(hunzh)神志清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，血压154/93mmHg，双下肢水肿,第四页，共六十八页。,辅助(fzh)检查,D二聚体2600ng/ml肌红蛋白347ng/mlB型脑利尿(l nio)钠肽3030pg/ml尿素氮12.10mmol/L肌酐144.96umol/L,第五页，共六十八页。,辅助(fzh)检查,胸部CT:右肺多条片影，考虑炎症可能性大，双侧少量胸腔积液可能性大，心影增大超声心动图：心肌梗死(xn j n s)后改变，左室舒张与收缩功能减低，肺动脉高压下肢B超：右侧股浅动脉闭塞，左下肢皮下水肿,第六页，共六十八页。,治疗(zhlio),入院后给予(jy)呋塞米利尿，爱倍扩血管，地高辛强心，凯韦可抗感染，枢维新平喘，科素亚降血压，糖适平降糖,第七页，共六十八页。,病情(bngqng)变化,2016.5.28血钾2.59mmol/L,给予枸橼酸钾30mltid；B型脑利尿钠肽5000pg/ml；体温38.52016.6.3出现腹泻 给予培菲康2016.6.9出现抽搐，牙关紧闭，频繁眨眼(zh yn)，给予鲁米那钠100mg肌肉注射，持续30秒-7分钟缓解监护示频发室早，血钾2.46mmol/L,给予枸橼酸钾40mltid,10%氯化钾7.5ml入液,第八页，共六十八页。,病情(bngqng)变化,6.1511:30呼吸心率逐渐下降，立即给予肾上腺素，可拉明静脉推注，无效(wxio)，给予心肺复苏，请麻醉科气管插管，应用呼吸机辅助呼吸，复苏成功，于15：30转重症监护室进一步治疗,第九页，共六十八页。,讨论(toln)主题,1.下肢深静脉血栓的护理2.心衰病人(bngrn)的液体及电解质管理3.癫痫发作的护理4.皮肤粘膜的护理,第十页，共六十八页。,下肢深静脉(jngmi)血栓(DVT),崂山(lo shn)普外科,第十一页，共六十八页。,定义(dngy),下肢静脉血栓形成是指血液(xuy)在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。,第十二页，共六十八页。,DVT病因(bngyn),静脉内膜损伤：静脉内注射刺激性药物和高渗溶液；静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片损伤；骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折和盆腔手术血流缓慢：血流缓慢是造成下肢深静脉血栓形成的首要因素（卧床或者麻醉后缺乏下肢肌对静脉的挤压作用）血液高凝状态：各种大型手术是引起血液高凝状态的常见原因(yunyn)。（脾切除术后血小板增加；烧伤或者严重脱水增加血液凝固性；癌细胞释放的物质增加血液凝固性；避孕药、止血药、脱水剂的使用增加血液凝固性）,第十三页，共六十八页。,高危(o wi)人群,高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机会为40%80%髋部骨折及术后下肢(xizh)骨折及术后尤其是术中应用止血带的原发下肢血管疾病高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史,第十四页，共六十八页。,临 床 表 现,疼痛(tngtng)：最早出现的症状肿胀：最常见的症状：下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，大多数为单侧下肢肿胀。膝关节以下肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉整个下肢肿胀表明髂-股静脉血栓形成浅静脉曲张（后遗症）：深静脉血栓形成后的继发反应,第十五页，共六十八页。,检查(jinch),血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查静脉造影：是DVT诊断的“金标准(biozhn)”放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影,第十六页，共六十八页。,分型,周围(zhuwi)型,中央(zhngyng)型,混合型,第十七页，共六十八页。,周围(zhuwi)型,第十八页，共六十八页。,中央(zhngyng)型,第十九页，共六十八页。,混合型,第二十页，共六十八页。,股白肿,第二十一页，共六十八页。,股青肿(qn zhn),第二十二页，共六十八页。,DVT并发症,肺栓塞出血(ch xi),第二十三页，共六十八页。,肺栓塞,第二十四页，共六十八页。,肺栓塞的临床表现,第二十五页，共六十八页。,急性(jxng)肺栓塞的急救处理,立即(lj)平卧,避免做深呼吸咳嗽剧烈(jli)翻动,报告医生,同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护,配合医生抢救,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术,第二十六页，共六十八页。,现代(xindi)护理的发展方向防治结合,预防(yfng)在先,加强(jiqing)评估,及时处理,深静脉血栓重在预防,第二十七页，共六十八页。,基本(jbn)预防,抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧避免脱水戒烟戒酒 控制血糖血脂多作深呼吸及咳嗽动作(dngzu)手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用鼓励患者主动活动 尽早下床,第二十八页，共六十八页。,物理(wl)预防,遵医嘱应用：足底静脉泵间歇充气加压装置(zhungzh)梯度压力弹力袜下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,第二十九页，共六十八页。,物理预防(yfng)方法,梯度(t d)压力弹力袜（GCS）,间歇(jin xi)充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（VFP）,第三十页，共六十八页。,药物(yow)预防,遵医嘱正确(zhngqu)应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH慎用止血药,第三十一页，共六十八页。,DVT护理(hl)措施,绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面(pngmin)的周径并记录，以判断疗效,第三十二页，共六十八页。,溶栓护理(hl)DVT护理措施,并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时(tngsh)监测凝血酶原时间、出凝血时间为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）,第三十三页，共六十八页。,DVT治疗(zhlio)新进展,导管(dogun)溶栓治疗腔静脉滤器联合溶栓治疗,第三十四页，共六十八页。,心衰患者(hunzh)的液体及电解质管理,崂山(lo shn)重症监护室,第三十五页，共六十八页。,心衰的症状(zhngzhung),左心衰：肺循环淤血、心排血量降低：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸(hx)急性肺水肿右心衰：体循坏淤血，腹部纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流症阳性，肝脏肿大，水肿，胸水，腹水，紫绀,第三十六页，共六十八页。,液体(yt)潴留的评估,症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间(y jin)阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（容量超载最可靠的体征），双下肢或全身水肿，胸水、腹水。辅助检查：肺部罗音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高,第三十七页，共六十八页。,准确(zhnqu)记录出入量,正常成人(chng rn)每日水的出入平衡量,第三十八页，共六十八页。,监测(jin c)体重,每日测定体重以及早发现液体潴留(zhli)如在3天内体重突然增加2kg以上考虑患者已有钠、水潴留，需要加大利尿剂剂量,第三十九页，共六十八页。,限钠限水,心衰患者(hunzh)的潴钠能力很强，应严格限制钠的摄入避免含钠较高的食物钠盐摄入：轻度心衰23g/d 中重度心衰2g/d严重低钠血症（血钠130mmol/L)者，液体摄入量应2L/d,第四十页，共六十八页。,低钠血症,缺钠性低钠血症，主要发生在体液丢失(dis)时（如腹泻、呕吐、使用利尿剂）失钠，并伴有水的丢失(dis)，属容量较少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而尿比重高，治疗应予以补充钠盐稀释性低钠血症，又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化患者，此时钠、水潴留，而水潴留多于钠潴留，顾又称高容量性低钠血症，患者尿少而尿比重低，治疗应严格控制入水量，并按利尿剂抵抗处理,第四十一页，共六十八页。,高钠血症,水摄入不足 见于水源断绝的昏迷患者或进水障碍患者水丢失过多 常见于尿崩症、渗透性利尿、腹泻呕吐者钠排泄障碍 肾上腺皮质功能障碍患者钠排除减少(jinsho)钠输入过多 常见于碳酸氢钠、高渗性氯化钠输入过多等,第四十二页，共六十八页。,高钠血症,控制钠的摄入，输注5%的葡萄糖，同时应用排钠利尿剂严密观察心肺功能，防止输液(shy)过多过快引起肺水肿,第四十三页，共六十八页。,低钾血症,钾摄入不足：见于昏迷、消化道梗阻、长期禁食等钾排出(pi ch)过多：如呕吐、腹泻、胃肠道引流等,第四十四页，共六十八页。,低钾血症,停用排钾利尿剂及洋地黄制剂，予以补钾，通常应用10%枸橼酸钾口服液或氯化钾静脉应用均可有效(yuxio)吸收，严重低血钾者可静脉补钾，静滴浓度不宜超过40mmol/L，速度最大为20mmol/h(1.5g/h),严禁氯化钾溶液直接静推,第四十五页，共六十八页。,高钾血症,钾摄入过多：静脉补钾过多和（或）过快钾排出减少(jinsho)：急性肾衰、间质性肾炎、应用保钾利尿剂分解代谢增强：如大面积烧伤致细胞内钾离子移至细胞外、输入大量库存血等,第四十六页，共六十八页。,高钾血症,停用保钾利尿剂，纠正酸中毒静注葡萄糖酸钙剂，应用胰岛素10IU加入50%葡萄糖50ml静脉滴注肾功能不全的严重高血钾（7mmol/L),立即(lj)行CRRT治疗,第四十七页，共六十八页。,心衰液体(yt)管理注意事项,滴速：严格控制输液速度，心脏病人2030gtt/min，严重心衰病人：成人20gtt/min,婴儿10gtt/min密切监测尿量、体重、血钾等电解质负平衡的管理：应用强效排钠利尿剂时不要过度控制钠盐的摄入，否则可导致低钠血症监测体重：早餐前、穿相同衣服、排空二便，通常使体重每日下降(xijing)0.51kg左右,第四十八页，共六十八页。,心衰液体(yt)管理注意事项,难治性心衰患者严格控制液体入量：24h总入量宜控制在1500m.24h补液量宜控制在补液量+800ml每日出入(chr)量应依据床旁胸片所示肺水肿程度而定,第四十九页，共六十八页。,心衰液体(yt)管理注意事项,利尿剂的剂量应根据病人每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加0.5kg/d，则要增加利尿剂的剂量利尿的治疗目标是消除液体(yt)潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿的消失）,第五十页，共六十八页。,癫痫(dinxin)的护理,崂山(lo shn)神经内科,第五十一页，共六十八页。,第五十二页，共六十八页。,第五十三页，共六十八页。,第五十四页，共六十八页。,护理(hl)措施,一、保持呼吸道通畅 1.病人抽搐时，先解开病人领口，取出活动性假牙，使用舌钳，防止舌