2022年医学专题—张奉春-类风湿关节炎.ppt

类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis RA,北京协和医院风湿免疫科北京(bi jn)协和医科大学,第一页，共二十五页。,定义：一种(y zhn)慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病,第二页，共二十五页。,流行病学(li xn bn xu)特点,地区性 全球范围患病率 国外12%，中国0.350.4%性别(xngbi)女 男年龄 各年龄段，4050岁发病高峰,第三页，共二十五页。,病因(bngyn),遗传同卵双生30-40，异卵双生5%HLA-DR4，白人(bi rn)60-70%，对照20-25%中国人40-45%，对照14-18%HLA-DR1，6，9，10DQ感染：病毒，细菌其它：雌激素，糖皮质激素,第四页，共二十五页。,发病(f bng)机制,分子模拟学说 外来抗原 人体免疫反应(fnyng)Ag分子某些片断类似机体内结构 自身免疫反应局部组织MHC-II分子过度表达 外来抗原 MHC-II过度表达 自身抗原暴露 T 细胞,第五页，共二十五页。,病理(bngl),滑膜炎症反应衬里细胞层增厚间质层大量(dling)炎症细胞侵润，血管翳形成 软管和骨破坏微血管新生滑膜细胞表达多种激活抗原关节腔积液,第六页，共二十五页。,临床表现(1),一般症状典型表现关节肿痛，肿胀，晨僵，活动(hu dng)受限急性，慢性单关节，少关节，多关节对称每个动关节均可受累,第七页，共二十五页。,临床表现(2),关节外表现类风湿结节(ji ji)20-25%血管炎心脏肺：5种表现，Caplan综合征肾：注意药物损伤神经病变眼,第八页，共二十五页。,实验室检查(jinch),血液常规(chnggu)ESR，CRPANA等滑液粘蛋白试验降低WBC 5,000-20,000/mm3,多核为主蛋白 3.5 g/dl滑膜活检,第九页，共二十五页。,放射学检查(jinch),骨质疏松囊性变侵蚀性改变关节(gunji)僵直融合,第十页，共二十五页。,诊断(zhndun)：87年美国风湿病学会（ACA）诊断标准(1),晨僵-关节及其关节周围晨僵持续至少(zhsho)1小时3个或3个以上的关节炎-医生所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀,第十一页，共二十五页。,对称性关节炎-同时累及左右两侧相同的关节区类风湿结节-位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节血清(xuqng)RF阳性-无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5,诊断(zhndun)：87年美国风湿病学会（ACA）诊断标准(2),第十二页，共二十五页。,X线改变-前后位手和腕X线有典型的类风湿关节(gunji)炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节(gunji)局限性脱钙或受累关节(gunji)邻近有明显脱钙上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA其中第14条至少持续6周,诊断：87年美国(mi u)风湿病学会（ACA）诊断标准(3),第十三页，共二十五页。,关节功能状态(zhungti)分类标准,I级：能完成日常工作而无障碍。II级：能从事正常活动，但有一个或多个(du)关节活动受限或不适。III级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。IV级：大部分或完全失去活动能力，患者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。,第十四页，共二十五页。,进展性类风湿关节炎分类(fn li)标准,I期：正常或关节端骨质疏松。II期：有骨质疏松，并偶有关节软骨(rung)下囊样破坏或骨侵蚀。III期：明显软骨下囊性破坏，出现关节半脱位。IV期：除II，III期的改变外，并有关节融合，关节纤维化或骨强直。,第十五页，共二十五页。,RA临床缓解标准(biozhn)至少符合五项，并持续至少2个月,晨僵15分钟 无疲乏感无关节痛(病史)无关节压痛(ytng)或活动时关节痛关节或腱鞘无软组织肿胀ESR：男30mm/hr,女20mm/hr,第十六页，共二十五页。,特殊临床(ln chun)类型,Still 病Felty 综合征回纹型风湿病RS3PE(血清阴性(ynxng)拌可凹性浮肿和 对称性滑膜炎),第十七页，共二十五页。,几种(j zhn)新的自身抗体在RA中的意义,AKA(抗角质蛋白抗体(kngt)APF(抗核周因子)抗Sa抗体抗RA33/RA36,第十八页，共二十五页。,RA和OA的鉴别(jinbi)要点(1),RAOA发病年龄中老年，高峰30-50岁原发性OA多在50岁以上性 别女性优势女性优势诱发因素(yn s)HLA-DR4损伤，肥胖，先天异常起病方式多数缓慢，有时急性缓慢全身症状有几乎不存在早期症状晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧受累关节掌指，腕，MCP关节负重关节(膝、髋、颈腰椎)DIP关节(Heberden结节),第十九页，共二十五页。,RA和OA的鉴别(jinbi)要点(2),RAOA体征软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见受累关节呈对称性非对称性肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显可有皮下结节无皮下结节化验ESR快，WBC有时高ESR、WBC正常RF多数阳性RF阴性X 线骨质疏松(sh sn)，间隙变窄间隙变窄，骨贽，骨硬化骨侵蚀，半脱位，强直无强直病程两头(进行性及缓进性)小 缓进性中间(反复发作性)大,第二十页，共二十五页。,1986年膝OA诊断(zhndun)标准,临床表现：膝关节疼痛加下列(xili)3条中1条以上 年龄50岁 僵硬30分钟 有骨摩擦音X线改变：骨赘形成,第二十一页，共二十五页。,1990年手OA诊断(zhndun)标准,手疼痛或僵硬和具备下列(xili)4条中的3条10个被选关节中2个或更多关节骨性肥大掌指关节肿胀小于3个2个或更多远端指间关节骨性肥大,第二十二页，共二十五页。,1991年髋OA诊断(zhndun)标准,髋关节疼痛和下列3条中至少2条血沉（魏氏法）20 mm/hrX线检查示股骨或髋臼骨赘X线检查示髋关节间隙(jin x)狭窄（上缘，中轴和/或内侧）,第二十三页，共二十五页。,治疗(zhlio),药物非甾类消炎药慢作用(zuyng)药皮质激素细胞毒药物中药手术功能锻炼、理疗,第二十四页，共二十五页。,内容(nirng)总结,类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis RA。一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病。血清RF阳性-无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5。上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA。II级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。RA临床缓解(hun ji)标准 至少符合五项，并持续至少2个月。几种新的自身抗体在RA中的意义,第二十五页，共二十五页。,