2022年医学专题—应激性糖尿病诊治20121020.ppt

沈洁，南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科主任，主任医师、教授，博士生导师 中国医师(ysh)协会内分泌代谢分会委员 中华医学会内分泌专业委员会青年委员 中国医院协会临床检验委员会床旁监测分会委员 广东省医学会内分泌专业委员会常委 广东省医学会老年病专业委员会常委 广东省药学会内分泌代谢专业委员会常务副主委 全国“妊娠糖尿病协作组”成员 中华医学 科技奖 评委药品评价杂志、中华老年多脏器损伤杂志、中华临床医师杂志编委 从事内分泌医疗、科研、教学工作24年，先后主持省级以上课题8项，获军队医疗成果奖一项、广东省科技进步奖一项，发表专业论文60余篇，主编书籍2部，参与编写教材及专业书籍5部。担任全国高校医药成人学历教育统编教材内科学（第三版）副主编.,第一页，共四十四页。,应激性糖尿病在急危重症患者(hunzh)的诊疗策略-从2010中国2型糖尿病防治指南更新谈起,南方(nnfng)医科大学 第三附属医院内分泌代谢科 沈洁 教授,第二页，共四十四页。,中国2型糖尿病及IGT患病率显著(xinzh)上升,Yang Wet al.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.,Chin J Epidemiol,1998,19(5):282-285.,杨文英,Bull Med Res,2002,31(10):26-27.,第三页，共四十四页。,中国患者(hunzh)大血管及微血管并发症均较高,中华医学会糖尿病学分会慢性(mn xng)并发症调查组.中国医学科学院学报.2002,24:447-451.,第四页，共四十四页。,2010年中国糖尿病防冶指南（讨论稿）更新(gngxn)要点一览,中国糖尿病患病率中国糖尿病诊断(zhndun)标准糖尿病控制目标新型降糖药物在中国的上市降糖药物的选择及高血糖治疗流程胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病变的治疗,第五页，共四十四页。,2010指南更新(gngxn)之一：中国糖尿病患病率高达9.7%,中国糖尿病人群数量占据全球的1/32008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例(bl)更高达15.5%每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育,2010中国2型糖尿病防治(fngzh)指南讨论稿,第六页，共四十四页。,新指南(zhnn)总结中国糖尿病流行特点,第七页，共四十四页。,东方患者(hunzh)血糖异常分布以餐后高血糖为主,DECODE study,DECODA study,DECODA Study Group.Diabetologia 2000;43(12):1470-1475,东西患者血糖(xutng)异常分布的差异,第八页，共四十四页。,中国腹型肥胖(fipng)患者比例低于美国,USA data from Earl S et al.JAMA 2002；287：356-359.China data from Gu DF et al.Lancet 2005;365:1398405,第九页，共四十四页。,Torrns JI.Diabetes Care.2004 Feb;27(2):354-361.,东方人种细胞(xbo)功能低于西方人种,第十页，共四十四页。,2010指南更新之二：中国(zhn u)暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准,我国目前采用(ciyng)WHO（1999年）糖尿病诊断标准,静脉(jngmi)血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）,1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖,2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断,11.1（200）,7.0（126）,11.1（200）,注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L(220mg/dl),2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,第十一页，共四十四页。,中国糖尿病的诊断(zhndun)标准：HbA1c尚未采纳,2010年ADA把HbA1c6.5%作为糖尿病的首选诊断标准。HbA1c与中国人群视网膜病变相关的切点还没确定(qudng)，HbA1c本身也有缺陷：贫血，种族差异我国HbA1c测定的标准化程度不够，测定仪器和测定方法的 质量控制存在着明显的地区差异。,第十二页，共四十四页。,2010指南(zhnn)更新之三：糖尿病控制目标：HbA1c7.0%,选定7.0%源于循证医学证据与IDF即将颁布(bnb)的新指南保持一致多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，HbA1c 降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c 范围,2010指南(zhnn)更新之三：糖尿病控制目标：HbA1c7.0%,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,第十三页，共四十四页。,中国(zhn u)2型糖尿病的综合控制目标,第十四页，共四十四页。,2010年中国糖尿病防冶指南（讨论稿）更新要点(yodin)一览,中国糖尿病患病率中国糖尿病诊断标准糖尿病控制目标新型降糖药物在中国的上市降糖药物的选择(xunz)及高血糖治疗流程胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病变的治疗,第十五页，共四十四页。,新的降糖药物在中国(zhn u)的上市,GLP-1 受体激动剂：艾塞那肽DPP-VI抑制剂：西格列汀长效胰岛素类似物：地特胰岛素,第十六页，共四十四页。,2010指南治疗路径：HbA1c7.0%作为T2DM启动(qdng)或调整治疗方案的重要标准,2010中国2型糖尿病防治(fngzh)指南讨论稿,第十七页，共四十四页。,2010年中国糖尿病防冶指南（讨论稿）更新(gngxn)要点一览,中国糖尿病患病率中国糖尿病诊断标准糖尿病控制目标新型降糖药物在中国的上市降糖药物的选择(xunz)及高血糖治疗流程胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病变的治疗,第十八页，共四十四页。,手术(shush)治疗,对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物。目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题(wnt)，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化。,第十九页，共四十四页。,N2235,肥胖2型糖尿病手术治疗具有(jyu)良好的疗效,第二十页，共四十四页。,抗血小板治疗(zhlio)修改内容：,10年心血管风险10%的糖尿病患者，常规小剂量（75150 mg/d）应用(yngyng)阿司匹林，10年心血管风险为5%10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林，10年心血管风险为5%的患者，不用小剂量阿司匹林。,第二十一页，共四十四页。,关于(guny)特殊人群的血糖控制,对危重病人的血糖控制，新英格杂志发表(fbio)的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验。证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在4.56.0mmol/L）与常规降糖组（血糖控制在10mmol/L）相比，增加了重症患者低血糖和死亡风险。建议危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L。,第二十二页，共四十四页。,应激性高血糖是指机体在严重创伤、危重病、重大手术等应激状态下出现的一种代谢反应(fnyng)，使机体的分解代谢增加，合成代谢减少，外周组织对胰岛素的敏感性降低，严重者甚至出现胰岛素抵抗,应激性高血糖的定义(dngy),第二十三页，共四十四页。,一般(ybn)认为，无糖尿病史的患者，受到创伤等应激后随机测定其血糖浓度，其空腹血糖有2次大于等于70 mmoL，或者餐后2 h有2次血糖大于等于1 1I rnmolL，即可诊断为应激性高血糖鉴别是糖尿病还是一过性应激状态下的血糖升高可通过询问病史和检测糖化血红蛋白确定,应激性高血糖的诊断(zhndun),第二十四页，共四十四页。,应激性高血糖发病(f bng)机制,1、调节激素(与胰岛素作用相反(xingfn)，可引起血糖升高的一类激素，胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺类等)2、细胞因子3、胰岛素抵抗,第二十五页，共四十四页。,应激性高血糖的危害(wihi),应激性高血糖在严重(ynzhng)创伤、手术、感染等患者中十分普遍，临床上表现为病理性难治性高血糖,1、水、电解质和酸碱平衡紊乱2、创口愈合不良及感染率增加3、脑组织、肝组织、心肌(xnj)损伤,第二十六页，共四十四页。,应激性高血糖的治疗(zhlio),1、积极根治原发病，减少应激反应；2、严格控制外源性葡萄糖的输入，注意合理的营 养补液治疗；3、如果血糖两次高于111 mmolL，应进行强 化胰岛素治疗4、围术期采用(ciyng)胰岛素静脉控制血糖低于10mmolL,同时避免低血糖的发生。,第二十七页，共四十四页。,NICE-SUGAR研究：强化(qinghu)降糖组及常规降糖组的血糖控制,NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297,第二十八页，共四十四页。,NICE-SUGAR研究：强化(qinghu)降糖组死亡率增加,NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297,强化(qinghu)控糖组90天死亡率增加,7%6%5%4%3%2%1%,0.5%,6.8%,传统(chuntng)血糖控制组,强化血糖控制组,低血糖发生率,p0.001,强化控糖组低血糖发生率明显增加,27.5%vs 24.9%（OR 1.14,P=0.02）,第二十九页，共四十四页。,低血糖发生率,第三十页，共四十四页。,糖尿病酮症酸中毒,一、定义：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢紊乱之一,不及时(jsh)抢救可危及生命。常见的诱因以急性感染为主,以及胰岛素中断或减量不当,创伤、手术、呕吐、腹泻、妊娠和分娩等。常几种诱因并存。,第三十一页，共四十四页。,血糖剧增 诱因所致的应激状态可使胰岛素拮抗激素分泌增多，导致糖利用减少，糖生成和输出增多。酮体生成增多 由于胰岛素不足(bz)或胰岛素抵抗，以及胰岛素拮抗激素分泌增多，导致脂肪分解加速，酮体生成增多，致使血酮体升高及尿中出现酮体，临床上称为酮症。由于酮体中的乙酰乙酸和羟基丁酸均为有机酸，故酮体增多时可引起酸中毒。,二、发病(f bng)机制,第三十二页，共四十四页。,表现为糖尿病的症状明显加重以及诱因的表外，主要有下列表现：（1）酸中毒由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒，早期通过缓冲系统代偿使pH值保持正常，晚期失代偿，血pH值明显下降(xijing)。患者出现呼吸深大、烦躁不安、面色潮红、嗜睡或麻痹，呼出气体有烂苹果味（丙酮），同时有恶心、呕吐、厌食等症状。,三、临床表现,第三十三页，共四十四页。,（2）脱水由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及、呕吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者(hunzh)严重失水。临床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。（3）电解质紊乱由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离子竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。,三、临床表现,第三十四页，共四十四页。,（4）其他症状 由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，DKA时患者可