2022年医学专题—常见的血流动力学监测方法资料.ppt

常见(chn jin)的有创血流动力学监测方法,郑州大学一附院ICU王丽蕊,第一页，共五十五页。,有创血流动力学监测(jin c),中心静脉置管及中心静脉压监测(jin c)肺动脉导管(SwanGanz漂浮导管)监测有创动脉压（IBP）监测PICCO监测,第二页，共五十五页。,中心(zhngxn)静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径(tjng)的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为重症医学科医生的基本技能之一。,第三页，共五十五页。,中心(zhngxn)静脉置管术-适应症,大量、长时间静脉输液；病人外周静脉无法使用;体外循环下各种心脏大血管(xugun)手术术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较 大的手术,第四页，共五十五页。,严重创伤、休克以及急性(jxng)循环衰竭等危重病人的抢救 测量CVP需长期静脉高营养治疗或化疗 经静脉放置心脏起搏器,中心(zhngxn)静脉置管术-适应症,第五页，共五十五页。,严重的出、凝血障碍；穿刺部位皮肤感染；穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞；病人不合作(hzu)或躁动。,中心(zhngxn)静脉置管术-禁忌症,第六页，共五十五页。,中心静脉邻近(ln jn)位置解剖图,第七页，共五十五页。,中心静脉置管术-常用穿刺(chunc)置管途径,锁骨(sug)下静脉颈内静脉前路中路后路股静脉,第八页，共五十五页。,锁骨下穿刺(chunc)途径,在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方(shn fn)，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为35cm。,第九页，共五十五页。,锁骨(sug)上路,在穿刺(chunc)过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，很少发生导管误入颈内动脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,第十页，共五十五页。,颈内静脉(jngmi)穿刺途径,颈内静脉(jngmi)穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉(jngmi)与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。,第十一页，共五十五页。,颈内静脉穿刺中路(zhngl)途径,在胸锁乳突(r t)肌三角顶点进针，与乳突(r t)肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈4560角。一般穿刺入23cm即到颈内静脉。,第十二页，共五十五页。,颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部(jn b)活动应限制。置管深度：左侧10cm，右侧1315cm。,第十三页，共五十五页。,穿刺(chunc)部位的选择,第十四页，共五十五页。,股静脉穿刺(chunc)途径,穿刺点位于腹股沟韧带下方23cm，股动脉搏动的内侧1cm，针与皮肤呈45角，对准(du zhn)对侧耳进针。,第十五页，共五十五页。,缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染(wrn)；置管深度：可完全进入，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,第十六页，共五十五页。,单腔双腔三腔,第十七页，共五十五页。,4 中心静脉穿刺(chunc)置管后的并发症与处理,严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可(bk)在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功,第十八页，共五十五页。,4.1 插管时并发症-肺与胸膜(xingm)损伤,临床表现呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小；呼吸音减弱；呼吸困难；心律失常；缺氧，严重时休克；X线表现处理给氧；胸腔引流；如果插管过程中出现，立即停止插管；按治疗气胸、血胸的方式(fngsh)处理。预防对于COPD或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。,第十九页，共五十五页。,4.1插管时并发症-动脉及静脉(jngmi)损伤,临床表现注射器内的回血呈现(chngxin)鲜红色；回血有搏动；皮下血肿形成。处理立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压510分钟；加压包扎密切监测生命体征预防熟悉穿刺部位的解剖学结构；穿刺过程中可以进入压力测量,第二十页，共五十五页。,4.1插管时并发症-神经(shnjng)损伤，胸导管损伤,神经损伤表现呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常；瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。处理立即退出导管对症治疗，理疗。胸导管损伤 表现左侧锁骨下静脉(jngmi)插管有清亮淋巴液渗出处理拔除导管有乳糜则应放置胸腔引流管。,第二十一页，共五十五页。,4.1插管时并发症,空气栓塞 导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查心脏并发症 表现 心律失常 心包填塞 处理 回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房/室，处于(chy)正常位置,第二十二页，共五十五页。,4.2 导管留置(li zh)期并发症-静脉血栓形成,静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生(fshng)于长期肠外营养 支持时。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。,第二十三页，共五十五页。,4.2 导管留置(li zh)期并发症-导管相关性感染,表现局部皮肤红斑、触痛，有渗出物渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性无明显原因(yunyn)的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等严重时出现休克,第二十四页，共五十五页。,4.2 导管(dogun)留置期并发症-导管相关性感染,处理对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管；直接更换导管；使用感染菌敏感(mngn)的抗菌素治疗；根据个案情况具体处理。,第二十五页，共五十五页。,4.2 导管(dogun)留置期并发症-导管相关性感染,预防(yfng)严格无菌操作技术；无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；及时拨除导管；使用抗感染导管；有效固定导管；注意输液器材和液体未受污染。,第二十六页，共五十五页。,中心静脉(jngmi)压（CVP）的测定,CVP指血液流右心房及经上、下腔静脉胸腔(xingqing)段压力。CVP是衡量右心室对排出 回心血量能力的指标。正常值为6cmH2O12cmH2O。,第二十七页，共五十五页。,中心(zhngxn)静脉压的组成,右心室充盈压静脉内血容量(rngling)静脉收缩压和张力压静脉毛细血管压力,第二十八页，共五十五页。,测定(cdng)中心静脉压的意义,测定中心静脉压对了解血容量(rngling)，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,第二十九页，共五十五页。,中心(zhngxn)静脉压过高,补液量过多或过快右心衰竭(shuiji)血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压,第三十页，共五十五页。,中心(zhngxn)静脉压过低,血容量不足：失血，缺水血管扩张(kuzhng)血管收缩扩张功能失常：败血症,第三十一页，共五十五页。,注意事项,以平卧位测压为宜，病人改变体位(t wi)要重新调节零点。使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。,第三十二页，共五十五页。,临床意义,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量(rngling)休克，还是心功能不全。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,第三十三页，共五十五页。,第三十四页，共五十五页。,补液试验(shyn),取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量(rngling)不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,第三十五页，共五十五页。,注意(zh y),CVP不应单纯看其单次测定值的高低，更不应强求以输液来维持所谓正常值，这样往往回导致输液超负荷。在重症病人中，连续观察CVP的动态改变，比单次测定CVP更具有临床指导意义。CVP仅反映右心室的功能情况，因为三尖瓣对中心静脉血流具有阻碍作用，肺循环阻力的改变也使来自左心的压力(yl)发生衰减。因而，CVP不能表示左心室的功能情况。当左心室功能受损害时，肺毛细血管楔压已经升高，但CVP仍可正常或偏低,第三十六页，共五十五页。,有创血流动力学监测(jin c),中心静脉置管及中心静脉压监测肺动脉导管(SwanGanz漂浮(pio f)导管)监测有创动脉压（IBP）监测PICCO监测,第三十七页，共五十五页。,肺动脉导管(dogun)(SwanGanz漂浮导管)监测的参数及意义,指导管经上腔静脉或下腔静脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干(zhgn)、左右肺动脉分支直至肺小动脉。,第三十八页，共五十五页。,SwanGanz漂浮(pio f)导管置管-适应症,急性心肌梗死伴有严重的合并症急慢性心力衰竭多器官功能衰竭动脉压降低的鉴别诊断肺动脉高压的诊断和鉴别诊断高危(o wi)心脏病人术前，术中，术后的血流动力学检测低排综合症特殊原因的心力衰竭,第三十九页，共五十五页。,SwanGanz漂浮(pio f)导管置管-禁忌症,三尖瓣或肺动脉瓣人工瓣膜置换术右心团块（栓子和/或癌栓）三尖瓣或肺动脉瓣性心内膜炎穿刺局部感染完全性左束支传导(chundo)阻滞,第四十页，共五十五页。,SwanGanz导管(dogun)监测的参数,直接指标 右心房压（RAP)肺动脉压（PAP)肺毛细血管楔压（PCWP）心排血量（CO）中心(zhngxn)静脉压（CVP),间接(jin ji)指标 肺循环阻力（PVR）体循环阻力（SVR）每搏功（SW）左室每搏功（LVSW）右室每搏功（RVSW）心脏指数（CI）静脉氧分压（PvO2）,第四十一页，共五十五页。,SwanGanz导管监测的参数(cnsh)及意义,肺动脉压(PAP)肺动脉嵌压(PCWP)心排血量和心脏(xnzng)指数(CO/CI),第四十二页，共五十五页。,监测的参数(cnsh)及意义-肺动脉压,肺动脉压(PAP)PASP为1528(平均25)mmHgPADP为815(平均10)mmHgPAMP为1020(平均12)mmHgPAP降低常见于低血容量。PAP升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流(fn li)等。缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞。,第四十三页，共五十五页。,监测(jin c)的参数及意义-肺动脉嵌压（PCWP）,指球囊阻断(z dun)较大肺动脉分支的血管床而测得的 PCWP正常值为5-16mmHg，均值为9mmHgPCWP可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供了可靠的指标 PAP明显升高，PCWP正常肺动脉高压，肺栓塞.PAP明显升高，PCWP升高左心衰，心源性休克。,第四十四页，共五十五页。,监测的参数及意义(yy)-心排血量和心脏指数(CO/CI),CO是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。应用Swan-Ganz漂浮导管，以温度稀释法测定。CO在不同个体之间的差异较大，尤其与体表(t bio)面积相关密切。CI=CO/体表面积，成为比较不同个体心脏排血功能的可靠参数 CO为5-6L/min，CI的正常值为2.5-4L/min/m2,第四十五页，共五十五页。,临床意义-肺淤血(yxu),轻度肺淤血(yxu)PCWP 1820mmHg，CI2.5L/min/m2 中度肺淤血 PCWP 2025mmHg，CI2.5L/min/m