2022年医学专题—学生医保知识讲座.ppt

医保呵护(hh)健康 大学生医保知识讲座,第一页，共二十九页。,主要(zhyo)内容,第二页，共二十九页。,我校大学生参保依据(yj)、人员范围及其标准,（1）依据国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见（国办发2008119号）、四川省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见（川办发200927号）、国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发201211号）和泸州市人民政府关于印发泸州市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知（泸市府发201443号）、泸州市人民政府办公室关于2014年统筹城乡发展工作要点的通知（泸市府办发201430号。（2）将我市行政区域内全日制普通高等学校（包括民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生（含高校中的中专生）、全日制研究生（不含在职的本专科生和研究生），均纳入我市城乡居民基本医疗保险参保范围。（3）2015年，大学生参加我市城乡居民基本医疗保险的缴费标准为每人450元，其中个人(grn)缴费90元，财政补助360元。大学生属城乡低保家庭或重度残疾（-级）的，由高校所在地的区（县）民政部门通过城乡医疗救助资金全额补助，个人不缴费（先缴后退）。,第三页，共二十九页。,缴费时限(shxin),（1）缴费期原则上为每年秋季办理入学（注册）手续后60日内。已参保大学生按规定逐年预缴医保费的，待遇享受期连续计算，为每个自然年度。（2）新入学大学生在办理入学手续后60日内缴纳当年并预缴下一年度医保费的，从入学之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；只预缴下一年度医保费的，从次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。（3）如果符合参保条件的大学生未在规定时间内办理参保登记和缴费手续的，视为中断缴费，在补缴城乡居民基本医疗保险费后按新参保居民享受待遇，即按规定补缴医保费的，从缴费之日起满180天后享受待遇。.我校在每年秋季入学时，由计财处代收代缴；特殊情形下的退费，也坚持(jinch)先缴后退的原则。,第四页，共二十九页。,相关(xinggun)疑问,（1）大学生参保不受户籍所在地的限制，以学籍作为参保依据，学籍所在的高校(goxio)为其办理参保登记和缴费手续。（2）新入学的大学生在参加我市城乡居民基本医疗保险前，已经参加了当地城镇（乡）居民医保或者新型农村合作医疗的，可自愿选择是否缴纳入学当年的医保费。按规定缴纳了缴纳当年并预缴下一年度医保费的，从入学之日起享受我市城乡居民基本医疗保险待遇。（3）大学生参保缴费后，在医保待遇享受期内转学、休学，其医疗保险待遇不受影响。转学的大学生在第二年应参加转入高校所在地的城镇（乡）居民基本医疗保险，休学的大学生还应在本校继续缴纳医保费。对于各种原因被取消学籍办理退学的大学生，在享受完当年度的医疗保险待遇后，高校不再继续为其办理参保缴费手续。,第五页，共二十九页。,参保大学生所能享受(xingshu)的医疗保险待遇（一）,（1）普通门诊报销。学生在我校卫生所及市区内门诊定点医疗机构就医时，由门诊医疗费统筹基金按一定比例（卫生所70%、转外60%）报销医疗费，一个统筹年度每名学生最高支付限额为300元。一个统筹年度内门诊基本医疗费个人负担超过1500元以上部分，统筹基金再按40%比例支付，最高支付5000元。学院可根据门诊统筹基金结余情况，及时调整门诊医疗费的支付比例及支付限额。（2）门诊慢性病。门诊慢性疾病包括：冠心病、风湿性心脏病、高血压病、慢性肺原性心脏病、各种恶性肿瘤（癌症(i zhn)）、脑血管疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、结核病、精神病、帕金森氏病。符合享受慢性病医疗保险待遇的大学生，在市内精神病专科医院、基层医疗卫生机构及其以上级别的公立医疗机构发生的门诊费用，每年申报门诊基本医疗费2000元，由城乡居民医保基金按70%比例报销，年度最高支付限额1400元。当年未达到申报限额的不能跨年度结转使用。（申报时要求有一年以上的诊断报告、住院病历等相关资料，每年的3月和9月申报）,第六页，共二十九页。,参保大学生所能享受(xingshu)的医疗保险待遇（二）,（3）门诊重大疾病医疗待遇。参保大学生因患慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤化放疗、白血病、再生障碍性贫血、地中海贫血、帕金森氏病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、精神分裂症以及器官移植术后抗排异药物治疗所发生(fshng)的门诊基本医疗费视同住院医疗费纳入城乡居民医保基金支付范围。参保大学生按照医嘱在备案的市内精神病、肾病专科医院，结核病、艾滋病专业治疗机构和二级以上综合医院门诊，或备案的供药机构购买的抗排异药物所发生(fshng)的费用，在城乡居民医保统筹基金最高支付限额内，一个统筹年度个人承担500元起付标准，符合报销范围内的医疗费用按70报销。,第七页，共二十九页。,参保大学生所能享受的医疗保险(y lio bo xin)待遇（三）,（4）住院报销。参保大学生在定点医疗机构发生的住院医疗费支付按照单次住院结算，实行起付标准和最高支付限额管理，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用按比例支付。医疗机构分类 起付线（元）报销比率（%）一级及无等级医 300 80.00二级医院(yyun)400 75.00三级医院 800 50.00泸州市以外异地就医 900 40.00（5）生育医疗。参保大学生在基本医疗保险待遇期内，符合人口与计划生育政策规定，因分娩、流产、引产发生的符合规定的住院医疗费用，纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，实行限额结算：顺产500元、剖宫产（难产）1000元、流产100元、引产200元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。因住院分娩引起的并发症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准报销。,第八页，共二十九页。,参保大学生所能享受(xingshu)的医疗保险待遇（四）,（6）大病保险待遇。参保大学生在一个保单年度内住院费用（含门诊大病医疗费用）按基本(jbn)医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用在0.7万元以上的部分，由大病保险按分段赔付标准给予赔付。分段赔付比例为：0.7万元以上2万元以下按50%赔付，2万元（含2万元）以上5万元以下按60%赔付，5万元（含5万元）以上10万元以下按70%赔付，10万元以上（含10万元）按80%赔付。大病保险的赔付不设封顶线。,第九页，共二十九页。,不属于医疗保险基金支付(zhf)的范围,（1）基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用；（2）健康体检、计划免疫、预防保健等公共卫生服务的费用；（3）整形、美容、酗酒、吸毒、打架、斗殴、自杀、自残、自焚及违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因交通事故、医疗事故发生的意外伤害住院费用；（4）按有关规定不予支付的其他费用。学校医保经办部门或参保大学生有伪造涂改处方、病历或票据、虚报冒领等行为之一的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款，构成犯罪的由司法机关(s f j un)追究刑事责任。,第十页，共二十九页。,缴费标准(biozhn)与有效期,缴费标准 90元/人.年，低保家庭和重度残疾免费生效时间 新生入学后的次年1月1日，有效期：自然年度（1月1日12月31日）新生医保生效前报销处理办法：回原籍学校、新农合、居民医保报报销（各地处理办法不一致，需要当地(dngd)医保管理机构统一）/缴全年费用并预缴下年度参保费，可享4月保障 毕业生处理办法：一直可以享受到当年年底，可以将所需资料送交学校报销。,第十一页，共二十九页。,社会基本医保与商保如何(rh)衔接,社会基本医疗保险（学校的大学生医保）与商业保险可以同时保险，既可先在学校报销、也可以先到保险公司保险，先接受报销的一方收取发票等原件，待其报销完毕后出具加盖鲜章的赔付单，学生将该赔付单与发票（需加盖首先报销机构的公章）等复印件交第二处予以报销（如有其它(qt)要求，请详询具体机构）。,第十二页，共二十九页。,参保基本信息(xnx)的报送工作,每一年度(nind)的10月开始均需填报参保学生的详细信息，包括姓名、性别、学号、班级、身份证号码、家庭住址、学生类别（正常生、低保与重度残疾等三类），该项工作原则上要求由生活部完成，录入相关信息时必须准确，否则会影响到以后的报销，所以最好要设置录入、复核和审核等三道程序，以确保信息的完整与准确。其中，需要注意的是，低保证是家庭的低保证、重度残疾证是本人的，切记代用和弄虚作假。,第十三页，共二十九页。,医保基金(jjn)的构成,第十四页，共二十九页。,大学生医保基金(jjn)的形成,个人(grn)90,政府(zhngf)360,单位,门诊基金60元/人.年,住院基金390元/人.年,医保基金450,医保基金,大数法则,第十五页，共二十九页。,第二(d r)部分 门诊就诊及报销程序详解,第十六页，共二十九页。,各种(zhn)就诊类别报销需准备的材料及报销比例,报销(boxio)比例70%,报销(boxio)比例60%,报销比例60%,报销比例70%,第十七页，共二十九页。,关于转诊手续的办理(bnl)要求,参保大学生就医及转诊须知1、参保大学生看病首先应在学校卫生科就医。城北校区卫生科实行24小时上班或值班，参保大学生须到卫生科就医；忠山校区在上班时间须到卫生科就医。2、参保大学生在卫生科就医时，因患病需转诊的，由本人提出申请，经卫生科医师同意，卫生科负责人审核后方可转诊，并办理转诊手续(shux)。3、周末、节假日以及急、重症病人可直接到医保定点医疗机构就医，但须在七个工作日内到学校卫生科办理转诊手续。4、寒暑假、住院病人直接到医保定点医疗机构就医。注：未按规定办理转诊手续，一律不补办。,第十八页，共二十九页。,大额门诊(mnzhn)医疗费的多层保障机制,第十九页，共二十九页。,门诊(mnzhn)报销报销注意事项,1,2,3,4,门诊单证有效性1、要素齐全；2、票据合规性非医保定点医院发票、处方缺失、缺失转诊证明或者转诊证明失效(sh xio)、涂改伪造票据等情形一律不予报销,形式(xngsh)有效1、封面为报销人填写完备的报销单、依次按照从小到大的顺序附着发票、处方、转诊证明2、一律用胶水粘贴左上角，不得使用订书钉、不干胶等等，要求粘贴整齐3、同一人多次、不同时间和医院就医的，只填一张报销单,审核报销目前出现的不予报销现象通报：学号错误或者不完整、发票不合规、缺失处方、缺失转诊证明或者转诊证明失效、涂改票据、冒名顶替等,转账目前已经全部采用打入校园一卡通的结算方式，明细清单在QQ群的共享中可以查到（QQ群143468107）是否到账可通过校园一卡通的管理系统进行查询,第二十页，共二十九页。,门诊费用报销(boxio)实证,假如某同学2014年6月共发生门诊医疗费600元，其中在卫生科就诊90元、在市内其它医疗机构就诊510元。经审核，该同学在校外就诊行为中：私人诊所费用为50元、转诊无效的为80元、具备完整转诊手续但缺失处方的费用为30元、其余满足报销条件的费用中乙类为60元、丙类为30元，那么该生此次能够报销的费用总额(zng)为：9070%+（510-50-80-30-6010%-30）60%=251.40元假如该生在2014年11月又发生转诊、满足报销条件的费用为6000元，则11月可以报销：300-251.40=48.60元。年底追加报销：9030%+（510-50-80-30-6010%-30）40%+（6000-48.6）-1500 40%=1841.60元,第二十一页，共二十九页。,第三(d sn)部分 办理住院手续的步骤,第二十二页，共二十九页。,住院(zh yun)报销比例一览表,第二十三页，共二十九页。,实例(shl)举证,假如某同学在我院附属医院住院，共花费医疗费用20000元，其中甲类费用12000元、乙类费用3000元、丙类（自费）费用5000元，那么该生可以报销多少费用呢？1、计算公式：报销金额=（