2022年医学专题—孙XX-肝硬化病例讨论.ppt

肝硬化病例(bngl)分析,黑龙江省(hi ln jin shn)医院 消化内科 孙XX,第一页，共三十九页。,病例(bngl)介绍,70岁老年男性(nnxng)，工人，本地人。主诉：间断性乏力、食欲不振、腹胀十余年，呕血一小时 既往史：既往有消化道出血史，脾切除术史十一年，否认高血压病、糖尿病史、心脏病史；否认结核病史患者,第二页，共三十九页。,现病史(bn sh),该患源于十余年前无明显诱因间断出现乏力、食欲不振、厌油腻、伴腹胀、上腹部不适，偶有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无牙龈出血，在医大一院诊断“自身免疫性肝硬化、脾大、腹水、消化道出血”，行脾切除术，平素间断口服(kuf)保肝、利尿药物，近1年多次因反应迟钝、淡漠、意识障碍住院治疗，诊断“肝性脑病”，并行胃病检查提示：食管胃底静脉曲张。1小时前无明显诱因呕咖啡渣样胃内容物约500ml，无黑便，伴头晕，无心悸，无意识障碍，无腹痛，无寒战、发热，无咳嗽、无胸痛、呼吸困难，急诊以“上消化道出血肝硬化”收入我科。病程中饮食睡眠欠佳，尿量尿色如常，体重减轻约15KG。,第三页，共三十九页。,入院(r yun)体格检查,体温(twn)36.0C；P78次/分；BP134/78mmHg。一般状态欠佳，神情，可正确回答问题，反应迟钝，扑翼样震颤（-）。全身皮肤粘膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴未触及肿大。眼睑无水肿，睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，Murphy（-），移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音4次/分，双下肢水肿,第四页，共三十九页。,辅助(fzh)检查,血常规：RBC:2.57*1012/L HGB:99g/L HCT:26.10%凝血四项：PT:19.9s PT-%:36.8%PT-R:1.55 APTT-T:40.6s FIB:0.78g/L肝功：总胆红素TBIL:71.60mol/L 直接胆红素DBIL:16.1mol/L 间接(jin ji)胆红素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L 血浆氨NH3:283.0mol/L,第五页，共三十九页。,辅助(fzh)检查,彩超报告(bogo),第六页，共三十九页。,初步(chb)诊断,初步诊断：肝硬化（肝功能失代偿期）、食管胃底静脉曲张、上消化道出血、贫血(pnxu)、腹水、脾切除术后、低蛋白血症上消化道出血的病因？,第七页，共三十九页。,鉴别(jinbi)诊断,1.胃癌：患者可有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黑便、消瘦，胃镜检查及病理可明确(mngqu)。2.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：患者可有腹胀、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，胃镜及上消化道造影、肝胆胰脾彩超检查可鉴别。3.肝癌：患者可有肝区疼痛、肝大、腹水、黄疸、低温、消瘦等症，肝脏CT及增强、AFP、肝刺穿活检有助鉴别。,第八页，共三十九页。,诊断(zhndun)依据,1.老年男性，间断性乏力、食欲不振、腹胀十余年，呕血(u xu)1小时，既往病史明确。2一般状态欠佳，神清，可正确回答问题，反应迟钝，扑翼样震颤（-）。全身皮肤粘膜轻度黄染，睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染，腹部饱满，正中线一纵行长约20cm手术瘢痕，腹壁柔软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢水肿。3血常规：RBC:2.57*1012/L HGB:99g/L HCT:26.10%,第九页，共三十九页。,诊断(zhndun)依据,凝血四项：PT:19.9s PT-%:36.8%PT-R:1.55 APTT-T:40.6s FIB:0.78g/L肝功：总胆红素TBIL:71.60mol/L 直接胆红素DBIL:16.1mol/L 间接(jin ji)胆红素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L 血浆氨NH3:283.0mol/L,第十页，共三十九页。,一般(ybn)治疗,1.生命体征及出血出血征象的监测。2.建立静脉通道(tngdo)，液体复苏。3.禁食水，卧床休息。,第十一页，共三十九页。,药物(yow)治疗,1.恢复血容量：HB:99g/L，为补充血容量、改善肝功、纠正低蛋白血症，给予同型冰冻血浆400ml静脉输注。2.降门静脉压力：通过药物作用(zuyng)降低门静脉和食管曲张静脉的压力，减轻曲张静脉血管壁张力。10%葡萄糖500ml+生长抑素6mg+KCl1g。10滴/分持续静点。3.抑酸：0.9%NaCl100ml+兰索拉唑40mg。1/8小时静点。,第十二页，共三十九页。,药物(yow)治疗,4.止血：0.9%NaCl10ml+血凝酶2iu。2/日静推。5.抗肝昏迷：支链氨基酸250ml。2/日静点 弱酸(ru sun)灌肠 6.保肝：5%葡萄糖100ml+二氯醋酸二异丙胺80mg。1/日静点7.营养支持、补充白蛋白,第十三页，共三十九页。,治疗(zhlio)经过,患者经上述治疗后，无呕血，灌肠后排少量柏油样便，生命体征平稳(pngwn)。血常规：HGB：92g/L HCT:26.10%凝血：PT:15.1sec PT-%:69.0%肝功：总胆红素TBIL:95.30mol/L;直接胆红素DBIL:16.1mol/L 间接胆红素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L;血浆氨NH3:283.0mol/L考虑患者无活动出血，可进少量水。此后逐渐进温凉流食，生长抑素，兰索拉唑及补液药物逐渐减量。,第十四页，共三十九页。,进一步治疗(zhlio)计划,1.监测血常规、凝血象、肝肾功离子、血氨等。2.病情(bngqng)平稳后行胃镜检查行EVL术,第十五页，共三十九页。,胃镜资料(zlio),食管(shgun)中段,第十六页，共三十九页。,胃镜资料(zlio),食管(shgun)下段,第十七页，共三十九页。,胃镜资料(zlio),胃底,第十八页，共三十九页。,胃镜资料(zlio),胃底,第十九页，共三十九页。,胃镜资料(zlio),胃底,第二十页，共三十九页。,胃镜资料(zlio),胃底,第二十一页，共三十九页。,胃镜报告(bogo),食管：食管中下段见三条静脉(jngmi)曲张，下段食管静脉(jngmi)明显增粗从串珠样，最大直径1.0cm，曲张静脉之间可见交通支，表面可见红色征，粘膜无糜烂溃疡及瘢痕贲门：开闭好，E-G线欠清楚 胃底近贲门见大小约为3.0cm*2.5cm静脉瘤，表面见一处粘膜发红，分3点夹心法注入组织胶共6支（3ml），注入第2点时少许渗血，压迫3秒渗血停止。胃黏膜散在充血发红。幽门：圆，开闭好,第二十二页，共三十九页。,术后,患者生命体征平稳，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。给予生命体征监护、禁食水48小时(xiosh)、抑酸、止血、补液、降门脉压等治疗组织胶注射术后并发症主要有出血、异位栓塞，术后绝对卧床休息，注意饮食，择期行EVL术术后第三日：1.温凉流食 2.停生长抑素，给予抑酸、保肝、纠正低蛋白、补液、调节肠道菌群、通便、对症支持治疗。,第二十三页，共三十九页。,胃镜资料(zlio),食管(shgun)中段,第二十四页，共三十九页。,胃镜资料(zlio),食管(shgun)下段,第二十五页，共三十九页。,胃镜资料(zlio),食管(shgun)中段,第二十六页，共三十九页。,胃镜资料(zlio),胃底,第二十七页，共三十九页。,胃镜资料(zlio),胃底,第二十八页，共三十九页。,胃镜资料(zlio),贲门(bnmn),第二十九页，共三十九页。,胃镜报告(bogo),食管：食管中下段见三条静脉曲张，下段食管静脉明显增粗从串珠样，最大直径1.0cm，曲张静脉之间可见交通支，表面可见红色征，粘膜无糜烂溃疡及瘢痕贲门：开闭(ki b)好，E-G线欠清楚 胃底近贲门见大小约为3.0cm*2.5cm静脉瘤，表面见一处粘膜缺损静脉曲张注胶后改变。胃黏膜散在充血发红。幽门：圆，开闭好球部：球腔形态正常，粘膜未见异常。于贲门及食管下段7连发EVL术5枚,第三十页，共三十九页。,术后,术后患者安返病房，患者生命(shngmng)体征平稳，无恶心，呕吐，无呕血、黑便。给予生命(shngmng)体征监护、禁食水48小时、抑酸、止血、补液、降门脉压等治疗。术后第1日呕血2次，呈混有胃液的淡红色鲜血，总量约200ml，无头晕、心悸，无黑便。考虑食管胃底静脉曲张局部渗血，立即给予止吐药物，增加抑酸、止血药物剂量，继续降门脉压、保肝等治疗，密切观察病情。术后并发症有出血、发热、穿孔、肝性脑病。出血原因：1.术后饮食不当 2.腹腔内压力增大迅速升高门静脉压力 3.合并胃底静脉曲张 4.胃食管反流，反流物胃酸、胆汁可使创面糜烂、出血 5.肝功能差者易出血。治疗：1.禁食水 2.抑酸、止血、降门脉压、保肝、纠正低蛋白、补液、对症支持治疗。,第三十一页，共三十九页。,诊治(zhnzh)经过,9月29日 病情稳定，内镜下胃底曲张静脉组织胶注射治疗10月9日 EVL术10月10日 呕血2次10月19日 病情好转(hozhun)出院,第三十二页，共三十九页。,出院(ch yun)医嘱,这位患者经过积极有效治疗10月19日出院交代出院后注意事项：1.注意饮食及休息2.口服药物巩固治疗3.定期复查4.随诊，如有呕血、黑便立即就诊(ji zhn)5.一个月后复查胃镜，必要时再次行套扎治疗。,第三十三页，共三十九页。,有关(yugun)肝硬化,肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起的肝脏损害。具体是由肝细胞变性坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，最终导致肝小叶结构改变和血液循环途径改建，使肝脏变小、变硬、变形。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同(b tn)程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。,第三十四页，共三十九页。,肝硬化的病因(bngyn),病毒性肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即可引起血清谷丙氨酶升高，若持续大量饮酒15年以上，75%可发生肝硬化。胆汁性肝硬化循环障碍（淤血）性肝硬化：由于各种心脏病引起的慢性(mn xng)充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。,第三十五页，共三十九页。,肝硬化的病因(bngyn),中毒性(d xn)肝硬化：包括毒物与药物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。免疫疾病性肝硬化寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等营养不良性肝硬化隐源性肝硬化,第三十六页，共三十九页。,肝硬化的症状(zhngzhung),早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征，肝硬化晚期症状可有：1.食欲下降。2.门静脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤其食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄，很容易(rngy)破裂导致消化道大出血。3出血倾向及贫血。4.内分泌失调。,第三十七页，共三十九页。,谢谢(xi xie)！,第三十八页，共三十九页。,内容(nirng)总结,肝硬化病例(bngl)分析。2.降门静脉压力：通过药物作用降低门静脉和食管曲张静脉的压力，减轻曲张静脉血管壁张力。10%葡萄糖500ml+生长抑素6mg+KCl1g。2.病情平稳后行胃镜检查行EVL术。10月10日 呕血2次。肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起的肝脏损害。谢谢,第三十九页，共三十九页。,