2022年医学专题—如何有效实施镇静镇痛的评估.ppt

如何有效实施镇静(zhnjng)镇痛的评估,第一页，共三十六页。,ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，这让病人感觉(gnju)到极度的“无助”和“恐惧”，是对病人的恶性刺激。国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。,第二页，共三十六页。,“无助”和“恐惧”的常见(chn jin)原因：,自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声）,睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床。对未来命运(mngyn)的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,第三页，共三十六页。,重症医学工作者应该(ynggi)时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。,第四页，共三十六页。,镇痛(zhn tn)与镇静治疗的目的和意义：,消除或减轻病人(bngrn)的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,第五页，共三十六页。,ICU病人(bngrn)镇痛镇静指征,疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原因：原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。危害：应激、睡眠不足、疲劳、定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理(shngl)损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。,第六页，共三十六页。,ICU病人镇痛(zhn tn)镇静指征,焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态，50以上的ICU病人可能出现焦虑症状。原因：病房环境、对自己疾病和生命的担忧、高强度的医源性刺激、各种疼痛(tngtng)、原发疾病本身的损害、对诊断和治疗措施的不了解与恐惧。减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。,第七页，共三十六页。,ICU病人镇痛(zhn tn)镇静指征,躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上(yshng)的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。病人因躁动时，可采取镇痛和镇静治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受治疗。,第八页，共三十六页。,ICU病人镇痛(zhn tn)镇静指征,谵妄：是多种原因引起的短时间内出现意识混乱状态。病因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定、神经系统病变等。机械通气病人谵妄发病率可达7080%，且谵妄病人住院时间明显延长(ynchng)，每日住院费用及病亡率均显著增加。,第九页，共三十六页。,ICU病人镇痛(zhn tn)镇静指征,睡眠(shumin)障碍：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。,第十页，共三十六页。,疼痛、意识、镇痛(zhn tn)镇静疗效的评价,相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态(zhungti)及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态(zhungti)的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,第十一页，共三十六页。,疼痛(tngtng)评估,最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。语言评分法：按从疼痛(tngtng)最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。视觉模拟法：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,第十二页，共三十六页。,疼痛行为(xngwi)列表（Behavioral Pain Scale,BPS）,13,第十三页，共三十六页。,疼痛(tngtng)评估,视觉(shju)模拟评分法:不痛 疼痛难忍 0分 100分,第十四页，共三十六页。,疼痛(tngtng)评估,数字评分法：是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面(shng min)选一个数字描述疼痛 0 5 10不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍,第十五页，共三十六页。,疼痛(tngtng)评估,面部表情评分法：由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍(nn rn)。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度,第十六页，共三十六页。,疼痛(tngtng)评估,术后疼痛评分法：胸腹部手术后疼痛的评估 术后疼痛评分法 分值 描述 0 咳嗽(k su)时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,第十七页，共三十六页。,镇静(zhnjng)评估,目前临床常用的镇静(zhnjng)评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。,第十八页，共三十六页。,19,第十九页，共三十六页。,分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激(cj)或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,Riker 镇静(zhnjng)和躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS）,第二十页，共三十六页。,肌肉活动评分法 MAAS自SAS演化而来，通过7项指标来描述患者对刺激(cj)的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性,第二十一页，共三十六页。,Ramsay评分(png fn),第二十二页，共三十六页。,镇静(zhnjng)评估,客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法(fngf)的临床可靠性尚有待进一步验证:脑电双频谱指数（Bispectral Index，BIS指数）：1996年，FDA批准用于手术麻醉过程的监测 心率变异系数 食道下段收缩力,第二十三页，共三十六页。,BIS（脑电双频指数(zhsh)）Bispectral Index,是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。BIS值是一个无单位数值，范围(fnwi)从0100。0表示完全无脑电活动;100表示清醒状态。6585，睡眠状态；4065，全麻状态；小于40，大脑皮层处于抑制状态。1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。,第二十四页，共三十六页。,BIS,清醒(qngxng),轻/中度镇静(zhnjng)状态,深度(shnd)镇静状态,常规麻醉,深度催眠状态,无脑电信号,中度催眠状态,100,70,60,40,0,BIS,第二十五页，共三十六页。,第二十六页，共三十六页。,应用(yngyng)范围:评判麻醉深度和意识状态。指导ICU镇静评分及用药。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。,BIS（脑电双频指数(zhsh)）（Bispectral Index，BIS),第二十七页，共三十六页。,BIS监测(jin c),第二十八页，共三十六页。,谵妄(zhnwng)评估,谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法”。主要包含以下几个方面：病人(bngrn)出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。,第二十九页，共三十六页。,谵妄诊断：精神错乱(culun)评估法（CAM-）,第三十页，共三十六页。,谵妄(zhnwng)诊断：精神错乱评估法（CAM-）,第三十一页，共三十六页。,第三十二页，共三十六页。,若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断(zhndun)为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。,第三十三页，共三十六页。,镇静(zhnjng)药物并不是作为一种限制手段来使用，也不是医务人员作为强制、约束、便利和报复的手段来使用。,第三十四页，共三十六页。,第三十五页，共三十六页。,内容(nirng)总结,如何有效实施镇静镇痛的评估。隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎。睡眠障碍：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线(chu xin)标记，以此量化其疼痛强度。部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）。面部表情评分法：由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。术后疼痛评分法：胸腹部手术后疼痛的评估,第三十六页，共三十六页。,