2022年医学专题—妇-科-急-腹-症.ppt

妇 科 急 腹 症 妇产科 徐亚莉,第一页，共六十八页。,急 腹 症,是指以急性腹痛为主要(zhyo)表现的腹部内、外科疾病，其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，常需及时作出诊断与处理，但病因复杂，病情多变，往往诊断困难。,第二页，共六十八页。,引起(ynq)急腹症的病因,有：急性(jxng)化脓性阑尾炎、急性(jxng)胆囊炎、肠梗阻（阵发性痛）、腹膜炎（持续性痛）、胆绞痛发作（发作性痛）、痛经（周期性痛）、溃疡病穿孔、外伤后腹痛（可能是损伤了脏器）、急性(jxng)胰腺炎、泌尿系结石、幽门梗阻、肠绞窄、异位妊娠（宫外孕）、急性(jxng)盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等。,第三页，共六十八页。,妇 科 急 腹 症,是由于(yuy)女性盆腔器官的某些疾病引起的急性症状，这些疾病尽管临床表现多种多样，而其共同的特点就是腹痛，并常常需要紧急的手术治疗。早期宫内妊娠流产或一些晚期妊娠并发症所造成的腹痛不包括在内。,第四页，共六十八页。,妇科急腹症和外科急腹症一样，病情发展迅速，往往在短时间内发生急剧变化(binhu)，稍有忽略，就可能招致严重的所果。由于这类病人就医时所申诉的症状常和一些内、外科的疾病难于区别，因此不仅妇产科医生必须掌握妇科急腹症的诊断要点，及时做出正确的治疗方案，其他各科医生特别是内、外科医生也应当具备有关的基本知识，熟悉它们的临床特点和鉴别诊断，以免拖延时机，贻误病情。,第五页，共六十八页。,妇科急腹症分为腹腔内出血性疾病、感染性疾病，肿瘤并发症和其它疾病4大类。常见：异位妊娠、黄体破裂、卵巢巧克力囊肿(nngzhng)破裂、输卵管脓肿、出血性输卵管炎、卵巢肿瘤扭转、卵巢囊肿(nngzhng)伴感染等。其中异位妊娠最常见，黄体破裂位居第二。,第六页，共六十八页。,妇科急腹症诊断中应详细询问病史，尤其是月经史、近期宫腔手术史及不洁性生活史，血、尿HCG检测及B超检查、后穹隆或腹腔穿刺对诊断及鉴别诊断具有重要意义。妇科急腹症临床表现以急性下腹痛为主诉，多伴有停经、不规律(gul)阴道流血、白带增多及脓性白带、肛门坠胀、发热等。,第七页，共六十八页。,妇科急腹症的治疗(zhlio)原则,腹腔内出血疾病应以手术(shush)治疗为主，感染性疾病应以保守治疗为主。但对输卵管妊娠破裂或流产型、黄体破裂、出血性输卵管炎内出血300500ml、生命体征异常者，应及时改行手术。,第八页，共六十八页。,对于肿瘤并发症、外伤性内出血均应尽早手术。急性盆腔炎可在静滴抗生素的同时，行后穹隆穿刺(chunc)抽出脓液，并注入药物治疗，可避免开腹引流术，抽出脓液应送细菌培养加药敏试验，针对性使用抗生素可获最佳疗效。这里就妇科急腹症介绍如下：,第九页，共六十八页。,异位(y wi)妊娠,凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为(chn wi)异位妊娠，习称为(chn wi)宫外孕。异位妊娠是一种最常见的妇科急腹症，发病率约为1/100，是孕产妇的主要死亡原因之一。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。,第十页，共六十八页。,异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见，占90%以上，输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占78%，其次为峡部、伞端、间质部妊娠最少。这些不同部位的宫外孕除宫颈和腹腔(fqing)妊娠外，临床表现和处理原则均很相似，这里只着重介绍最具代表性的输卵管妊娠。,第十一页，共六十八页。,异位(y wi)妊娠的部位,第十二页，共六十八页。,输卵管妊娠(rnshn),一、病因 卵子从卵巢排出后，在输卵管内与精子(jngz)相遇，即开始分裂并继续向子宫方向运行，大约在受精第7天到达宫腔在内膜上着床，如果这时受精卵的正常运行由于某种原因受到干扰，不能在预期的时间内到达子宫，即可在输卵管内膜上着床而形成输卵管妊娠。,第十三页，共六十八页。,（一）输卵管炎症 慢性输卵管炎被认为是输卵管妊娠的最主要的病因。由于炎症的破坏，造成输卵管内膜纤毛运动和管壁蠕动功能受损，不能及时将受精卵运送到子宫腔而在输卵管内着床，或因炎症粘连、瘢痕(bn hn)收缩造成输卵管腔狭窄，精子虽能通过，但体积庞大的受精卵则被阻挡在狭窄部位的外侧，不能继续前进而形成输卵管妊娠。,第十四页，共六十八页。,输卵管狭窄(xizhi)形成输卵管妊娠,第十五页，共六十八页。,如输卵管遭受炎症的严重破坏，管腔完全封闭(fngb)或形成积水，则不仅不能获得宫内孕，亦不具备发生异位妊娠的条件。,第十六页，共六十八页。,（二）输卵管发育异常 输卵管过长或过于弯曲，或内膜纤毛发育不良，均可由于(yuy)延长受精卵的运行时间而造成输卵管妊娠。但这种情况临床上并不多见。,第十七页，共六十八页。,（三）输卵管整形术或绝育术后 输卵管吻合、造口、粘连分离等手术，均可由于手术仅部分恢复输卵管之通畅度而影响受精卵之运行。绝育术后则可能因结扎(jiz)部位部分沟通或形成瘘管而导致输卵管妊娠。,第十八页，共六十八页。,（四）宫内避孕器 近年来随着宫内避孕器的广泛应用，逐渐发现当这种方法失败而发生妊娠时，宫外孕之比例明显升高，解释理由为宫内避孕器虽能有效地阻止(zzh)孕卵在宫腔内着床，但却不能预防宫外孕的发生。,第十九页，共六十八页。,二、病理过程 孕卵在输卵管内着床，由于输卵管内膜不能形成很好的蜕膜以维持(wich)胚胎的营养需要和抵御绒毛的浸蚀，输卵管壁的肌层也不能如子宫壁那样适应胚胎生长而扩张，妊娠发展到某一阶段，即被终止。,第二十页，共六十八页。,输卵管妊娠常发生以下结局(jij)：1、输卵管妊娠流产；2、输卵管妊娠破裂；3、陈旧性宫外孕；4、继发性腹腔妊娠。,第二十一页，共六十八页。,如孕卵着床在靠近伞端的扩大(kud)部分壶腹部，则发展到一定程度即以流产告终，当胚胎全部流入腹腔（完全流产）一般出血不多；如部分流出（不全流产）则可反覆多次出血。如孕卵着床在狭窄的输卵管峡部，则往往招致输卵管破裂而发生严重的腹腔内大出血。,第二十二页，共六十八页。,输卵管妊娠流产或破裂，如长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，形成陈旧性宫外孕。无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带(rndi)内，多数死亡，偶尔也有存活者，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,第二十三页，共六十八页。,四、临床表现（一）症状(zhngzhung)发病后三个主要症状发生的次序为停经，腹痛和阴道出血。,第二十四页，共六十八页。,停经：大约(dyu)80%病例有停经，除间质部妊娠停经时间较长外，一般多不超过68周即出现阴道流血和腹痛等症状。但20%左右患者主诉并无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而认为是停经。小部分患者在停经期间可出现偏食、恶心等早孕症状，但一般不及宫内孕之明显。,第二十五页，共六十八页。,腹痛：是宫外孕最常见之症状，发生率在90%以上，为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激(cj)腹膜等多种因素引起，常开始于一侧下腹，为一种刀割、撕裂或胀痛的感觉，不同于宫内孕流产时的阵缩痛，如内出血量不多，或自行停止，则疼痛局限于一侧，逐渐缓解。一般情况下出血较多，迅即向全腹扩散，而发展为剧烈之全腹痛。血液刺激(cj)横膈，疼痛可放射至肩部。血液聚集于盆腔低处，则可以发生典型的肛门坠痛。常伴恶心呕吐。,第二十六页，共六十八页。,阴道出血：发生率亦在80%左右，胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。晕厥与休克：由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈(jli)腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克。,第二十七页，共六十八页。,（二）体征 全身表现主要因内出血多少而不同，如出血较多则可以出现面色苍白，脉搏细弱，血压下降以至休克。体温则多数正常。腹部检查可见明显的压痛(ytng)和反跳痛，以病侧为重。肌紧张一般存在但不如腹膜炎或消化道穿孔时之明显。内出血500ml以上者多数可叩出移动性浊音。,第二十八页，共六十八页。,盆腔检查：由于血液刺激,子宫颈可有明显触痛和举痛,后穹窿可因血液聚集而有饱满感。子宫一般正常大小，一侧可以触到剧烈压痛的包块，内出血严重时，子宫浸于血液之中，可呈现(chngxin)一种漂浮的感觉。,第二十九页，共六十八页。,五、诊断 典型病例，根据上述之症状及体征，即可做出诊断。如患者有不育症或有绝育手术、放置宫内避孕器之历史，则应更多考虑(kol)异位妊娠之可能。腹腔穿刺或经后穹窿穿刺是侦查有无内出血的最简便可靠的方法，特别是后穹窿穿刺。,第三十页，共六十八页。,阴道后穹窿穿刺 一般出血在100ml左右时即多数可获得阳性结果，穿刺出的液体应为不凝的暗红血液，镜检可见大量陈旧性红细胞，偶然情况(qngkung)下可穿刺出血清样液体，内有小的凝血块，仍可诊断为内出血。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右即可凝结。必须指出，任何腹腔内出血，均可导致阳性穿刺之结果而非宫外孕所独有。,第三十一页，共六十八页。,少数病例病变属于早期，症状不典型，胚胎尚在输卵管之中，无内出血、内出血很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连，抽不出血液，后穹窿穿刺为阴性（不能否定输卵管娠），则诊断往往十分困难，需要严密观察症状、体征的变化，并在观察期间，采取其他(qt)辅助诊断的措施，其中包括：,第三十二页，共六十八页。,1、B型超声检查 如能在子宫的一侧看到胎囊或胎儿即可诊断(zhndun)为异位妊娠，如输卵管内已积聚大量血液或凝血块，则往往掩盖胚胎的影象而混淆诊断(zhndun)。,第三十三页，共六十八页。,2、腹腔镜检查 为诊断早期尚未流产或破裂之异位妊娠的最直接方法(fngf)，如能在镜检时看到一侧膨大充血的输卵管，并在伞端看到滴血或凝血块则即可确诊。,第三十四页，共六十八页。,3、妊娠试验（HCG测定）是早期诊断异位妊娠的重要方法。滴定度高时多考虑宫内孕，低时则不能用以区别流产和宫外孕，阴性(ynxng)时亦不能排除异位妊娠之存在。,第三十五页，共六十八页。,六、处理 少数病例病情缓和，无急性内出血，或患者对手术顾虑很大，可以采取保守疗法。嘱患者卧床休息，严密观察病情变化，同时配合中药辨证施治，活血化瘀和，行气(xn q)消满，补血补气，在观察期间应随时做好手术之准备。,第三十六页，共六十八页。,大多数病例有明显之内出血或休克征象，仍应及时手术治疗，准备手术同时应首先静脉输液，并做好输血准备，血源困难而病程较短者，可以在术中收集腹腔(fqing)内积血行自体输血。手术主要为剖腹切除病变输卵管，清除腹腔(fqing)内积血和血块。如患者渴望生育可尽量保留或部分保留患侧卵管，如对侧卵管有粘连、闭销，亦可同时行整形手术，以增加患者日后受孕之机会。,第三十七页，共六十八页。,七、预后 异位妊娠伴有急性大量内出血时，如得不到及时处理，患者可迅速陷入严重(ynzhng)休克而死亡。因今日诊断及治疗水平比以前大大提高，而手术本身又简单而创伤少，一般病死率甚低。,第三十八页，共六十八页。,卵巢黄体(hungt)（或卵泡）破裂,居妇科急腹症的第二位，此病好发于1430岁的年轻女性，因此有人称之为“青春杀手”。卵巢在排卵后形成黄体，正常成熟黄体直径23cm，若黄体腔内有大量(dling)的积液，使腔的直径超过3cm以上者则称黄体囊肿。,第三十九页，共六十八页。,黄体易发生破裂的原因有：1.因自发性出血过多，黄体内腔压力升高而破裂；2.因参加过于激烈的运动或剧烈的劳动（当然包括过猛的性生活），或腹部受到外力撞击腹腔内压力突然升高，使成熟的黄体发生破裂；3.剧烈咳嗽，或便秘用力(yng l)过大，也可导致黄体破裂。,第四十页，共六十八页。,黄体破裂一般于月经周期2027天（经前期），个别在经期及孕早期，突然下腹疼痛、恶心、呕吐，大小便频繁感。轻者出血不多，可自行愈合；严重者可表现口干，心悸、头晕、眼花昏厥等休克症状，需紧急手术治疗。有资料统计术前误诊(w zhn)率可达20%4