2022年医学专题—头痛--马晓辉.ppt

头痛的定义：头痛（head ache）是常见的急诊症状，指额、顶、颞及枕部的疼痛。由于头颈部痛觉末梢感受器受到刺激，产生异常的神经冲动到达脑部所致。头痛可以是单一的疾病(jbng)，大多数是功能性的，也可以是某些严重器质性疾病(jbng)的早期信号或突出表现。,第一页，共三十八页。,常见病因,1.颅内病变(bngbin)2.颅外病变3.全身性疾病4.神经症、精神疾病,第二页，共三十八页。,颅内病变(bngbin),感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎 占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内包虫病颅脑外伤(wishng)：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿其他：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛,第三页，共三十八页。,颅外病变(bngbin),颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤(zhngli)颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经痛其他：眼、耳、鼻和牙齿疾病所致的头痛,第四页，共三十八页。,全身性疾病(jbng),急性感染(gnrn)：上感、流感、伤寒、肺炎等发热性疾病心血管疾病：高血压、心力衰竭中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）等中毒其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等,第五页，共三十八页。,神经症、精神疾病,神经衰弱(shnjngshuiru)及癔症性头痛,第六页，共三十八页。,发病(f bng)机制,1.颅内外动脉的扩张（血管性头痛）或收缩2.颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）3.颅内外感觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头痛等）4.颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）5.传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）6.耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩散（牵涉性头痛等）此外，精神(jngshn)因素也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。,第七页，共三十八页。,颅外神经分布：前头部眶上支（V第1支）；耳颞神经（V第3支）后头部-枕大神经（C2后支）；枕小神经（C2）耳大神经（C2-3）面部、眼、鼻腔、副鼻窦和口腔-三叉神经1-3支 软腭、扁桃体、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室-舌咽神经 外耳道及部分耳廓-面神经、迷走神经 刺激颅外组织产生的头痛(tutng)多在刺激部位。,头痛(tutng)的神经解剖学基础,头部痛觉组织：颅外：皮肤、肌肉、韧带、帽状腱膜、骨膜及动脉(dngmi)等 颅内：脑底部动脉、大脑前中后动脉、脑膜中动脉、硬脑膜动脉、大静脉窦及其回流静脉。,颅内痛觉神经分布：小脑幕上-三叉神经分支 小脑幕下-舌咽神经、迷走神经 小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区）小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部 脑膜中动脉则在同侧颞部 脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部 横窦引起的头痛多在耳部。,第八页，共三十八页。,第九页，共三十八页。,临床表现,1.症状(zhngzhung)2.体征3.实验室及其他检查,第十页，共三十八页。,症状(zhngzhung),起病方式部位程度与性质(xngzh)出现与持续时间诱发和缓解因素伴随症状,第十一页，共三十八页。,起病(q bn)方式,1.急性起病伴发热者常为感染疾病所致：急性脑膜炎2.急剧的持续头痛伴不同程度的意识障碍而无发热者：SAH、脑出血、脑外伤3.长期间歇性发作的头痛：偏头痛、丛集(cngj)性头痛、癫痫、高血压等4.长期反复发作的搏动性头痛：血管性头痛或神经官能症5.慢性进行性头痛伴颅内高压者：颅内占位性病变,第十二页，共三十八页。,部位(bwi),1.偏头痛多位于一侧2.颅内病变的头痛常为深在性，且较弥散3.颅内深部病变的头痛多向病灶同侧放射4.全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头痛，呈弥漫性5.浅在性头痛常见于眼缘性、鼻源性与牙源性，往往与病变部位一致或接近6.深在性头痛多为脑脓肿、脑肿瘤、脑膜炎、脑炎等的症状(zhngzhung)，疼痛多向病灶同侧的外面放射,第十三页，共三十八页。,程度与性质：与病情(bngqng)轻重无平行关系,1.三叉神经痛常呈面部的阵发性电击样短促的疼痛，沿三叉神经的分布区放射2.肿瘤性疼痛在一个相当长的时期内可能为轻度或中等度，耳有时神经官能性头痛也可相当剧烈3.眼缘性、鼻源性与牙源性头痛，一般为中等度4.搏动性头痛可见于高血压、血管性头痛、急性发热性疾病、脑肿瘤、神经官能症性头痛5.SAH所致的头痛为炸裂样6.偏头痛多为胀痛、跳痛和搏动性痛7.神经痛多呈发作性电击样、针刺样或烧灼样8.肌紧张性头痛多为头部的紧箍感、重压感或钳夹感9.精神性头痛性质多变，部位(bwi)不定,第十四页，共三十八页。,出现(chxin)与持续时间,颅内占位性病变往往清晨(qngchn)加剧鼻窦炎的头痛经常发作于清晨与上午女性偏头痛常与月经有关夜间发作的常为丛集性头痛长时间阅读后发生的头痛常为眼源性神经官能症性头痛以病程长、明显的波动性与易变性为特点,第十五页，共三十八页。,诱发和缓解(hun ji)因素,咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧腰椎穿刺后的头痛常于直立位加重，而丛集性头痛则于直立位而减轻颈肌急性炎症所致的头痛常于颈部活动后加重，而与职业有关的颈肌过度紧张所致的头痛则于颈部活动后减轻偏头痛患者(hunzh)服用麦角胺后头痛迅速缓解,第十六页，共三十八页。,伴随(bn su)症状,伴剧烈呕吐提示颅内高压呕吐后减轻可见于偏头痛伴眩晕见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足伴发热见于感染性疾病慢性进行性头痛伴精神症状注意颅内肿瘤慢性头痛突然加剧并有意识障碍提示可能发生脑疝伴视力(shl)障碍可见于青光眼或脑瘤伴脑膜刺激征提示脑膜炎或SAH伴癫痫发作可见于脑血管畸形、脑内寄生虫或脑肿瘤伴自主神经功能紊乱可能是神经功能性头痛,第十七页，共三十八页。,临床表现,1.症状(zhngzhung)2.体征3.实验室及其他检查,第十八页，共三十八页。,体征,一般检查：1.生命体征检查；2.心、肺、腹部脏器的常规检查；3.重点检查有无外伤、颅骨有无凹陷或隆起、鼻窦(bdu)有无压痛、颞动脉有无怒张或压痛；4.有无颈强直、颈背部肌肉痉挛等。神经系统检查：对诊断有重要作用。除常规检查外，重点检查有无脑膜刺激征、视盘水肿、视网膜出血及提示神经系统或局灶性损害的定位体征。,第十九页，共三十八页。,临床表现,1.症状(zhngzhung)2.体征3.实验室及其他检查,第二十页，共三十八页。,实验室及其他检查(jinch),实验室检查：1.常规行血、尿常规，肝肾功能，血电解质等必要的生化检查、免疫学检查、心功能检查；2.腰穿、颅内压力监测(jin c)及脑脊液常规、生化及细胞学、病理学检查是非常重要的诊断手段。其他检查：脑电图、头颅CT及MRI、经颅多普勒等。,第二十一页，共三十八页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),诊断中必须详细询问病史，了解患者的情绪、睡眠和职业、服药史、中毒史及家族史等，进行全面仔细的体格检查，做必要的辅助检查。同时要注意患者的年龄、头痛出现时间、持续时间、部位及性质、有无先兆、伴随症状(zhngzhung)及如何缓解等情况。,第二十二页，共三十八页。,治疗(zhlio),治疗原则 急诊处理和治疗原发病1.如为感冒所致，给予解热止痛剂，如NSAIDs 2.颅内高压者给以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉补充低渗液3.高血压性头痛应积极进行降压治疗4.感染性头痛针对病原进行积极的抗感染治疗5.颅内肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿应手术治疗6.耳鼻喉科疾病所致头痛应作相应的积极治疗7.对焦虑烦躁者可酌情加用镇静剂，对抑郁表现者加用抗抑郁剂8.扩张性头痛给予麦角胺；松弛收缩的肌肉，给予按摩(nm)、热疗痛点普鲁卡因封闭等；表浅神经痛可采用封闭治疗,第二十三页，共三十八页。,常见头痛(tutng)的处理,偏头痛丛集性头痛(tutng)颈性偏头痛肌收缩性头痛神经炎性头痛,第二十四页，共三十八页。,偏头痛,发作时口服麦角胺咖啡因0.1-0.2g，肌注麦角新碱0.2-0.5mg，有妊娠、动脉硬化、心脑血管疾病(jbng)者禁用扩张的颞动脉周围0.5%利多卡因皮下封闭对病程长、发作频繁、药物治疗效果差者可行颞浅动脉结扎手术,第二十五页，共三十八页。,丛集(cngj)性头痛,发作(fzu)时使用麦角胺咖啡因，或醋酸泼尼松30mg顿服，连续3日后改为5-20mg，每日或隔日一次，3次后停药。,第二十六页，共三十八页。,颈性偏头痛,颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血化瘀中药，如尼莫地平、盐酸氟桂利嗪、卡马西平等。保守(boshu)治疗无效而症状严重者，可考虑手术治疗。,第二十七页，共三十八页。,肌收缩(shu su)性头痛,按摩、热敷、电兴奋(xngfn)疗法以及服用镇静剂，在肌肉压痛点用2%利多卡因封闭。急性颈肌劳损引起者可用醋酸可的松加1%利多卡因封闭。因颈椎增生或损伤引起者应加颈椎牵引。,第二十八页，共三十八页。,神经炎头痛(tutng),神经炎原则治疗颅表神经部位封闭或口服卡马西平、苯妥英钠治疗对颈椎增生(zngshng)引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引,第二十九页，共三十八页。,丛集(cngj)性头痛,丛集性头痛是一类原因未明的原发性头痛，其临床特征是单侧头部或面部剧烈疼痛，每次发作历时15-180分钟，通常每日固定(gdng)时间发作1次或数次，伴有同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕等，经历数周或数月。间歇数月或数年后可能再次发生。A发作性丛集性头痛占80-90%。发作期持续7天-1年，间歇期至少14天。一般发作期在2周3月，缓解期3月-3年。B慢性丛集性头痛占10-20%。发作期超过1年，间歇期少于14天或无缓解。,第三十页，共三十八页。,丛集(cngj)性头痛,疼痛性质疼痛程度比较剧烈得多，可以是搏动样痛或跳痛，但多数病人描述是持续性钻痛。常用的形容词有烧灼样、撕裂样钻痛、刺痛或戳痛。疼痛多在晨间和午后睡眠中发生，并且是那样剧烈，以致于迫使病人起床抱头在房内来回走动。间歇期可有上述部位或其周边的持续性钝痛或隐痛。持续时间丛集期限一般4-8周，但可有很大差异，无季节分布。每次发作历时15分钟2或3小时。可骤然停止或缓慢消退。个别发作可持续达8小时或更长。在丛集期内，每日发作频率为1-8次，大多为1-3次。加重或促发因素 含酒精饮料，如饮食中的牛奶、奶酪制品、咖啡、浓茶、鸡、蛋类。其他如血管扩张剂、硝酸甘油，精神紧张、发热、天气骤变、误餐、睡懒觉等。其他伴随症状流泪、结膜充血、Horner征、面色(mins)潮红、眼球周围浮肿；鼻塞、流涕；恶心、呕吐、食欲不振；神经系症状：头面部痛觉过敏、眩晕和轻度共济失调等、颞动脉突起、触痛等。,第三十一页，共三十八页。,丛集(cngj)性头痛,诊断标准 1 剧烈的眶部、眶上和/或颞部痛，不经治疗者可持续15-180分钟2 疼痛侧至少具有下列1项体征：结合膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、睑下垂、眼睑(ynjin)水肿3 发作频率自隔日1次到每日8次4 符合以上特征的头痛至少出现5次,第三十二页，共三十八页。,低颅压头痛(tutng),是指脑脊液压力降低（70mmH2O）所致的头痛(tutng)。原发性低颅压（CSF70mmH2O）病因不明。可能与血管舒缩障碍引起CSF分泌减少或吸收增加有关。,第三十三页，共三十八页。,低颅压头痛(tutng),继发性低颅压 病因：CSF漏出增多CSF产生减少 发病机制：CSF减少压力降低脑组织移位下沉(xi chn)颅内痛敏结构（脑膜、血管、脑神经（三叉神经、舌咽神经和迷走神经）受到牵张头痛。,第三十四页，共三十八页。,低颅压头痛(tutng),临床表现见于各种年龄。原发病：体弱女性多见。继发性：男女无差别。头痛以枕、额部多见，呈钝痛或搏动性疼