2022年医学专题—失眠中西医诊治.pptx

1,失眠(sh min)中西医诊治,第一页，共五十八页。,2,一觉闲眠百病(bi bn)消吃人参不如睡五更药补不如食补，食补不如觉补,第二页，共五十八页。,3,第三页，共五十八页。,4,第四页，共五十八页。,5,Sleep medicine,第五页，共五十八页。,6,失眠的发病率：世界卫生组织对14个国家2万名在基层医疗机构就诊的病人进行调查，发现有27的人有睡眠问题。我国一项万人调查也表明(biomng)，我国失眠人群达45.4。,第六页，共五十八页。,7,失眠(sh min)的危害,1990年，美国统计因失眠造成的直接医疗支出，以及造成的生产下降、病假和意外事故伤害(shnghi)等的经济损失为154亿美元。再加上因加重了其他疾病造成的医疗支出，以最保守的估计，每年经济损失达300359亿美元。失眠问题的严重性，恐怕超过了其他各种疾患。,第七页，共五十八页。,8,失眠症：insomnia,诊断标准：参照ICD-10精神与行为障碍分类症状标准：主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量(zhling)差病程标准：这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。严重程度标准：日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。排除标准：排除由各种精神、神经和躯体等障碍所致。,第八页，共五十八页。,9,失眠(sh min)的可操作性定义（CCMD-3）,入睡困难：睡眠潜伏期延长，超过(chogu)30分钟。睡眠维持困难：夜间觉醒次数2次或凌晨早醒睡眠时间缩短：6小时睡眠质量下降：睡眠浅，多梦，恶梦日间残留症状：次日晨感头晕，精神不振，嗜睡，乏力，记忆力下降,第九页，共五十八页。,10,正常(zhngchng)睡眠周期：非眼快速运动睡眠(NREM)期：思睡阶段，EEG显示波减少，节律变慢，低电压活动增多。期：浅睡阶段，EEG出现纺锤波和K-综合波，眼球浮动基本消失。期：深睡阶段，EEG出现75-200毫伏0.3-3Hz的波，眼动消失。期：深睡，EEG慢波占50%以上。眼快速运动睡眠(REM)眼球快动：EEG呈低波幅不同步波，类似清醒EEG。肌电图显示肌张力低。,正常(zhngchng)睡眠结构,第十页，共五十八页。,11,正常睡眠周期(zhuq)分5个阶段非快动眼睡眠（NREM）浅睡眠，1/2期睡眠，占睡眠时相的25%深睡眠，3/4期睡眠，占睡眠时相的50%快动眼睡眠（REM）占睡眠时相的25%每个周期80-100分钟每晚有4-6个周期,第十一页，共五十八页。,12,正常睡眠时先进入NREM 睡眠的1期、2期、3期、4期，然后回到3期、2期、1期，进而进入REM 睡眠。REM睡眠的特点：出现晚；时间短；与做梦有关（鲜明生动）；睡眠剥夺后要求补偿（次日先出现，恶梦频频(pn pn)）；是疾病容易发生的阶段。,第十二页，共五十八页。,13,一高三低一大患病率高就诊率低：认识(rn shi)上存在误区-睡眠问题不一定是疾病确诊率低：专业医师缺乏，大多数医师缺乏相关知识治疗有效率低：病人睡眠卫生不良，依从性能差；医生诊断不够严谨、治疗方法不够全面、选药受限。危害性大,失眠的医疗(ylio)现状,第十三页，共五十八页。,14,过度唤醒机制（hyperarousal）交感神经过度兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质(pzh)轴过度激活生理功能失调海马和扣带回体积缩小,失眠发生(fshng)的机制,第十四页，共五十八页。,15,神经认知模型：Attention Intention Effort（关注）(意向/用心)(努力(n l)/过度用心),第十五页，共五十八页。,16,神经生物(shngw)模型,ARAS/VLPO:上行网状激活系统(xtng)/腹外侧视前核,第十六页，共五十八页。,17,失眠(sh min)阈值,失眠(sh min)患者久治不愈的原因,易感因素(yn s)促发因素维持因素,第十七页，共五十八页。,18,中医定义：不寐亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠(shumin)为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，醒后不能再寐。重者彻夜不寐，常影响人们正常工作、生活、学习和健康。,第十八页，共五十八页。,19,病名：首见于难经四十六难老年“卧而不寐”内经：不得卧、目不瞑。素问.逆调论“胃不和则卧不安”-半夏秫米汤灵枢.营卫生会篇：老者之气血(q xu)衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。,历史沿革,第十九页，共五十八页。,20,金匮要略血痹虚劳病脉证并治：虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。伤寒论太阳病变证：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。伤寒论太阳病变证：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。伤寒论少阴(sho yn)病热化证：少阴(sho yn)病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。,历史沿革,第二十页，共五十八页。,21,景岳全书将病机概括为有邪和无邪“一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”以虚实作为辨证纲领 明李中梓“不寐之故，大约有五：一曰气虚,一曰 阴虚,一曰痰滞,一曰水停，一曰胃不和”后世(hush)医家结合自己临床经验提出许多卓有成效的治疗方法。,历史沿革,第二十一页，共五十八页。,22,神魂(shnhn)不安,胃气失和(shh),心失所养,肝郁化火 心火内炽情志失常 喜笑无度 心虚胆怯 思虑过度(gud)宿食内停 饮食不节 脾损生痰 痰热上扰 劳逸失调 劳倦太过伤脾 过逸少动亦伤脾 病后体虚 久病血虚 年迈体虚 房劳过度,病因病机,第二十二页，共五十八页。,23,病机概要：阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚(yn x)不能纳阳，二为阳盛不得入阴病位：在心，与肝、脾、肾密切相关病性：虚、实，或 虚实夹杂,第二十三页，共五十八页。,24,失眠(sh min)的病因,躯体疾病：如甲亢、哮喘、溃疡病、带状疱疹、老年人便秘等生理原因：倒班、倒时差、出差、房间温度湿度等变化等。心理原因：考试、失恋、离婚、吵架(cho ji)等。精神原因：精神分裂症、抑郁症、焦虑症反应性精神病等药物原因：长期使用镇静安神药突然停药；使用中枢兴奋剂等,第二十四页，共五十八页。,25,药物性失眠(sh min),抗生素类药物：吡哌酸（PPA）、诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、氧氟沙星。糖皮质激素：如强的松、氟美松、强的松龙等药物抗心律失常(xn l sh chn)药：如双异丙吡胺和普鲁卡因酰胺 抗高血压药：如甲基多巴、可乐宁等不但可引起失眠，还可以产生抑郁综合征，造成严重失眠。,第二十五页，共五十八页。,26,受体阻滞剂：常用的如心得安、倍他乐克等。抗抑郁药：如氟西汀、帕罗西汀、阿米替林、多虑平抗震颤麻痹药：特别是治疗帕金森氏病的药物，可引起夜间烦躁不安和精神错乱而导致失眠。抗胆碱药：如阿托品、颠茄等药物使用(shyng)后，往往有口渴感，用量过大会出现心动过速而影响睡眠。利尿药：可引起夜间多尿；利尿后，排钾过多，同样可以导致心血管节律性障碍，引起失眠。,第二十六页，共五十八页。,27,诊断(zhndun)要点及接诊宜忌,主症：不寐。轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐，重则彻夜难眠。兼次症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神不宁(xn shn b nng)、多梦。经各系统和实验室检查未发现异常。主症定病名，兼症定证型,第二十七页，共五十八页。,28,鉴别(jinbi)诊断,不得(bu de)卧不得卧的两种不同含义：素问.逆调论：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”素问.评热论：“诸水病者，不得卧，卧则惊，经则咳甚也。”伤寒论：“少阴病，心中烦，不得卧”,第二十八页，共五十八页。,29,郁病抑郁症焦虑症强迫症,第二十九页，共五十八页。,30,辨证(binzhng)要点,辨病位：主要(zhyo)病位在心,心神(xnshn)失养,心神被扰,与肝、脾、胆、胃、肾相关。,神不守舍,第三十页，共五十八页。,31,辨病性虚证：阴血不足，心失所养实证(shzhng)：痰热内扰，火盛扰心辨方药,第三十一页，共五十八页。,32,治疗原则调整阴阳补虚：益气，养血，温肾，健脾泻实：清火，化痰，活血，导滞虚实夹杂：标本先后，或补泻兼顾安神：养心(yn xn)，重镇，清心,第三十二页，共五十八页。,33,案例(n l),秦某，女，35岁。主诉：入睡困难1年余，加重(jizhng)1周。现病史：1年前因生气恼怒，出现入睡困难，眠则多梦。经治疗时好时犯。近1周，每晚最多睡1个小时，再难入睡。心急心烦，纳呆，常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤，尿时灼热，次数多，月经基本正常。查体：舌红，苔黄腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。,第三十三页，共五十八页。,34,证治分类(fn li),肝火(gnhu)扰心证痰热扰心证心脾两虚证心肾不交证心胆气虚证,第三十四页，共五十八页。,35,肝火(gnhu)扰心证,主症：不寐多梦，甚至彻夜不寐兼次症：急躁(jzo)易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦，便秘舌象：舌边尖红，苔黄脉象：弦数辩证要点：七情过极、肝阳化火 不寐肝火表现,第三十五页，共五十八页。,36,治法：疏肝泻火，镇心安神方药：龙胆泻肝汤加减加减肝郁甚：香附、郁金挟痰：半夏、竹茹犯胃：丹栀逍遥散便秘(bin m)：当归龙荟丸,第三十六页，共五十八页。,37,案例(n l),何某，男，36岁一年前因家庭矛盾而出现(chxin)入睡困难，梦多易醒，辗转一年求医未果。现每日最多睡眠2-3小时，恶梦频频，乏力，精力明显下降，头昏，纳呆，恶心泛恶，心烦口苦。舌红苔黄腻，脉滑数。查心电图，脑电流图、血压、心率均正常。,第三十七页，共五十八页。,38,第三十八页，共五十八页。,39,痰热扰心证,主症：心烦不寐。兼次症：胸闷脘痞，泛恶嗳气，头重目眩(mxun)舌象：舌红苔黄腻脉象：滑数辩证要点：久居湿地,喜食肥甘,或长期饮酒，湿热内蕴 不寐+痰热表现,第三十九页，共五十八页。,40,治法：清化痰热，和中安神方药：黄连温胆汤加减加减(ji jin)挟食滞：莱菔子、焦三仙痰湿重：三仁汤心火旺：淡竹叶、焦栀子等,第四十页，共五十八页。,41,案例(n l),王某，女，34岁。间歇性入睡困难2年，加重1个月。2年前因过度劳累出现入睡困难，多梦易醒，偶有心慌，以上症状间断性出现，患者未行系统治疗。1月前入睡困难加重，伴多梦易醒，醒后再难入睡，伴心慌，纳呆，晨起明显疲乏(pf)感，夜尿频，大便溏。舌淡胖，苔薄白，脉细数。,第四十一页，共五十八页。,42,心脾(xn p)两虚证,主症：不易入睡(rshu),多梦易醒。兼次症：心悸健忘,纳少神疲,头晕目眩,腹胀便溏,面色无华。舌象：舌淡苔薄脉象：沉细无力辩证要点：久病虚弱,或慢性失血，或思虑过度，劳倦太过，或饮食不节，损伤脾胃，导致心血耗伤，脾气亏虚 不寐+心血虚、脾气虚,第四十二页，共五十八页。,43,治法：补养心脾，养心安神方药：归脾汤加减加减气虚甚：重用黄芪、苏条参、白术挟痰：苍术、半夏、竹茹血虚(xu x)：当归、酸枣仁,第四十三页，共五十八页。,44,案例(n l),黄某，男，46岁，干部。患者有高血压病史10年，近一月来自觉心烦不寐，噩梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头痛头晕，潮热盗汗(do hn)，腰膝酸软。血压155/100mmHg。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。舌质红、少苔红，脉细数。,第四十四页，共五十八页。,45,心肾不交证,主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦。兼次症：头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干，遗精，月经不调舌象：舌红少津，苔少或无脉象：细数辩证要点(yodin)：喜食辛辣，阳盛有余化火，或阴虚火旺，或邪郁化火，或五志过极，气机不畅；久病伤肾，或禀赋不足，房事过度 不寐+肾阴虚、心火盛,第四十五页，共五十八页。,46,治法：滋阴降火，交通心肾方药