2022年医学专题—大肠癌.ppt

大 肠 癌,第一页，共五十二页。,直肠癌早期(zoq)病情隐蔽，不易发现，即使有些症状，也非常容易误诊，以致不少患者在确诊时已到晚期！故而被人们称为“误诊之王”。赫本的病情就长期被误诊。我们对这个人体内已经退化的无用的器官所知甚少，但是它却杀死了一代女神。,第二页，共五十二页。,前 言,是结肠癌及直肠癌的总称，为最常见的消化道恶性肿瘤之一。据我国2001年统计，其发病率在我国位于恶性肿瘤第三位，是恶性肿瘤致死原因的第5位。流行病学特点：世界范围内，结肠癌发病率呈明显上升(shngshng)趋势，直肠癌的发病基本稳定；不同地区发病率有所差异，发达国家的大肠癌发病率最高，且城市居民的发病率高于农村；大肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升(shngshng)，尤其60岁以后大肠癌的发病率及病死率均显著增加；男性发病率及病死率略高于女性；结肠癌根治性切除术后5年生存率一般为60%80%，直肠癌为50%70%。此外，我国直肠癌比结肠癌发病率略高，中低位直肠癌所占直肠癌比例高，青年人（30岁）比例较高。,第三页，共五十二页。,病 因,大肠癌确切病因不明，可能与下列因素有关饮食习惯：大肠癌的发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性。过多摄入腌制及油煎炸食品而维生素、微量元素及矿物质的缺乏均可能增加大肠癌昀发病几率。遗传因素：占10-15%。常见的有家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性结肠癌。癌前病变：多数大肠癌来自(li z)腺瘤癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高；而近年来大肠的某些慢性炎症改变也被列为癌前病变。,第四页，共五十二页。,大肠癌病理形态分类：浸润型：因范围广、转移早而预后差；溃疡型：多见，易出血、感染和坏死，转移较早；隆起型：预后较好；胶样型：可形成溃疡或以浸润为主。组织学类型：以腺癌占大多数，其次是粘液腺癌和未分化癌。转移途径有直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植(zhngzh)转移。淋巴转移是大肠癌最常见的转移途径，血行转移常见为癌肿转移至肺，甚至可转移至脑或骨骼。种植转移：直肠癌病人发生种植转移的机会较少。,第五页，共五十二页。,临 床 表 现,1、结肠癌：早期常无明显特异性表现或症状，易被忽视。排便习惯和粪便性状改变常为首先出现的症状，腹痛也是常见的早期症状，腹部肿块以右半结肠癌多见，肠梗阻(gngz)多为晚期症状另病人可有贫血、消瘦、乏力、低热等全身性表现。晚期可出现肝大、黄疸、水肿、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。因癌肿部位及病理类型不同，结肠癌的临床表现存在差异：右半结肠癌以肿块型癌多，右半结肠肠腔宽大，不易梗阻(gngz)，但吸收能力强，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合；临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻(gngz)症状不明显；左半结肠癌多倾向于浸润型生长，肠腔相对较小，临床以肠梗阻(gngz)症状较多见，肿瘤破溃时，可有便血或黏液。,第六页，共五十二页。,临 床 表 现,2、直肠癌（1）症状(zhngzhung)：早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。当病程发展或伴有感染时，才出现显著症状(zhngzhung)。直肠刺激症状(zhngzhung)：排便习惯改变，便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感；晚期可出现下腹痛。粘液血便：最直肠癌病人常见的临床症状(zhngzhung)，80%90%病人可发现便血，癌肿破溃后出现血性和（或）黏液性大便，多附于粪便表面；严重感染时可出现脓血便。肠腔狭窄症状：初始大便变形、变细，之后可有腹痛、腹胀、排便困难等慢性肠梗阻症状；转移症状：当癌肿侵犯前列腺、膀胱时可发生尿路刺激征、血尿、排尿困难等；浸润骶前神经则发生骶尾部、会阴部持续性剧痛、坠胀感。女性直肠癌可侵及阴道后壁，引起白带增多，若穿透阴道壁则可导致直肠阴道瘘。远处脏器转移可出现相应脏器的病理生理改变及临床症状。（2）体征：可通过直肠指诊在直肠管壁扪及肿块，还能初步了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态及其与周围组织的关系。直肠指诊也是诊断直肠癌的最直接和主要的方法。,第七页，共五十二页。,辅 助 检 查,1、直肠指诊：诊断直肠癌的最主要和直接的方法之一。女性直肠癌病人应行阴道检查和双合诊检查。2、实验室检查：大便隐血试验可作为高危人群的初筛方法及普查手段。持续阳性者应进一步检查。癌胚抗原用于诊断早期直肠癌价值不大，主要用于监测大肠癌的复发，但对于术前不伴有CEA升高的大肠癌病人术后监测复发无重要意义。3、影像学检查：1）钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，可观察到结肠壁僵硬、皱襞消失、有充盈缺损及小龛影。但对直肠癌诊断价值不大。2）B超和CT检查：有助了解直肠癌的浸润深度及淋巴转移情况，还可提示有无腹腔种植、是否侵犯邻近组织器官或肝、肺转移灶等。3）MRI检查：对直肠癌的T分期及术后盆腔、会阴部复发的诊断较CT有优势。4）PET-CT检查：对病灶定性(dng xng)的同时还能准确定位，大大提高了诊断的准确性及临床实用价值。4、内镜检查：观察病灶的部位、大小、形态、肠腔狭窄的程度等，并可在直视下获取活组织行病理学检查，是诊断最有效、可靠的方法。有泌尿系统症状的男性病人，则应行膀胱镜检查，以了解肿瘤浸润程度。,第八页，共五十二页。,处 理 原 则,大肠癌以手术治疗为主，辅以化学治疗和放射治疗等。1、手术治疗(1)根治术：手术应切除包括原发病灶在内的较长肠段、相应的肠系膜和所属区域淋巴结，范围较广泛。手术方式因癌肿部位而不同。结肠癌根治术有：右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术等。直肠癌根治术视癌肿位置的高低而手术方式不同。局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：适用(shyng)于距肛门7cm以内的直肠癌。乙状结肠近端在左下腹行永久性结肠造口。)直肠低位前切除术(Dixon手术)：原则上适用于腹膜反折以上的直肠癌。此法可以保留肛门及其功能。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术：适用于全身情况差，无法耐受Miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫。大肠癌腹腔镜根治术。(2)姑息手术：癌肿无法根治时，可作局部肠段切除；无法切除或发生梗阻者可作肠道捷径吻合术或梗阻近段造口术。2、非手术治疗：放疗、化疗（以氟脲嘧啶为基础的联合用药）、中医药治疗、局部治疗（放置支架、局部电灼、液氮冷冻、激光烧灼等）、其他（基因治疗、分子靶向治疗、生物免疫治疗、干细胞研究等）。,第九页，共五十二页。,护理诊断(zhndun)问题,1、焦虑、恐惧或绝望：与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关：心烦、失眠、忧郁、无助感。2、营养失调 低于机体需要量：与癌症消耗、手术创伤、放化疗反应有关：消瘦、贫血、甚至恶病质表现。3、自我形象紊乱：与行肠造口后排便方式改变有关：自卑、孤独、失落感。4知识缺乏：与缺乏大肠癌知识、缺乏有关术前准备知识及结肠造口术后的护理知识有关5、潜在(qinzi)并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等,第十页，共五十二页。,护 理 目 标,1、病人未发生过度焦虑或焦虑减轻。2、病人的营养状况得以维持或改善。3、病人能适应新的排便方式，并自我认可。4、病人能复述疾病相关知识，并能配合治疗和护理。5、病人术后未发生并发症，或并发症得到(d do)及时发现和处理。,第十一页，共五十二页。,护 理 评 估,（一）术前评估1、健康史(1)一般资料：了解病人年龄、性别、饮食习惯，有无烟酒、饮茶嗜好。如需行肠造口要了解病人的职业、沟通能力、视力情况及手的灵活性。(2)家族史：了解家族成员中有无家族腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性结肠癌、大肠癌或其他肿瘤病人。(3)既往史：病人是否有过腺瘤病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠血吸虫肉芽肿等疾病史或手术史，是否合并高血压、糖尿病等。如需行肠造口则要了解病人是否有皮肤过敏史。2、身体状况1）评估病人排便习惯有无改变，是否出现腹泻、便秘、腹痛、腹胀、肛门停止排便等肠梗阻症状，有无大便表面带血、黏液和脓液的情况。病人全身的营养状况，有无肝大、腹水、黄疸、消瘦、贫血等。2）体征：腹部触诊和直肠指诊有无扪及肿块以及肿块大小、部位、硬度、活动度、有无局部压痛等。3）辅助检查：癌胚抗原测定、粪便隐血试验、影像学和内镜检查。；3、心理社会状况：评估病人和家属对所患疾病的认知程度，有无过度焦虑、恐惧等影响康复的心理反应；了解病人及其家属能否接受制定的治疗护理方案，对治疗及未来的生活是否充满信心，能否积极(jj)寻求社会及他人的帮助；对结肠造口和手术前配合知识掌握程度；对即将进行的手术及手术可能导致的并发症、应用人工结肠袋所造成的不便和生理机能改变是否表现出恐慌、焦虑，有无足够的心理承受能力；了解家庭对病人手术及进一步治疗的经济承受能力和支持程度。,第十二页，共五十二页。,护 理 评 估,（二）术后评估1、手术情况：了解病人术中采取的手术、麻醉方式，手术过程是否顺利，术中有无输血(sh xu)及其量。2、病情观察：观察病人生命体征是否平稳，营养状况是否得以维持或改善，引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况等。评估病人术后有无发生出血、切口感染、吻合口瘘、造口缺血坏死或狭窄及造口周围皮肤糜烂等并发症。3、心理-社会状况：了解行永久性人工肛门手术病人术后心理适应程度，能否与周围人群正常交往。术后病人生活能否自理，生存质量有无下降。,第十三页，共五十二页。,术 前 护 理,（三）肠道准备：充分的肠道准备可减少或避免(bmin)术中污染、术后感染，预防吻合口瘘，增加手术的成功率。具体包括以下几方面。(1)饮食准备传统饮食准备：术前3日进少渣半流质饮食，如稀饭、蒸蛋；术前1-2日起进无渣流质饮食，并给予蓖麻油30ml，每日上午1次，以减少、软化粪便。肠内营养：一般术前3日口服全营养素，每日46次，至术前12小时。可满足机体的营养需求，又减少肠腔粪渣形成，同时可避免术后肠源性感染并发症。,第十四页，共五十二页。,术 前 护 理,肠道清洁：一般于术前1日进行肠道清洁，目前临床多主张采用全肠道灌洗法，若病人年老体弱无法耐受或存在心、肾功能不全或灌洗不充分时，可考虑配合灌肠法，应洗至粪便清水样，肉眼无粪渣为止。A导泻法：高渗性导泻：常用制剂为甘露醇、硫酸镁、磷酸钠盐等。使用过程中应注意甘露醇在天气寒冷时会结晶，使用温水充分溶解，且应注意甘露醇可被肠道中的细菌酵解，若冲洗不净，术中使用电刀时可能引起爆炸；硫酸镁味苦涩，易诱发呕吐，且需要口服液体量较另两种多。此外，高渗性导泻可能导致(dozh)肠梗阻的病人出现急性肠穿孔，应注意观察病人是否也现腹痛、腹胀、恶心呕吐等，一旦发生立即停止口服液体，予禁食、胃肠减压、纠正水、电解质、酸碱失衡等，必要时做好急诊手术的准备。等渗行导泻：临床常用复方聚乙二醇电解质散溶液。聚乙二醇是一种等渗、非吸收性、非爆炸性液体，通过分子中的氢键与肠腔内水分子结合，增加粪便含水量及灌洗液的渗透浓度，刺激小肠蠕动增加。中药导泻：常用番泻叶泡茶饮用及口服蓖麻油。B灌肠法：可用1%。2%肥皂水、磷酸钠灌肠剂及甘油灌肠剂等。直肠腔狭窄者，灌肠时应在直肠指诊引导下（或直肠镜直视下），选用适宜管径的肛管，轻柔通过肠腔狭窄部位，切忌动作粗暴。高位直肠癌应避免采用高压灌肠，以免癌细胞扩散。；C口服肠道抗生素：多采用肠道不吸收药物，如新霉素、甲硝唑、庆大霉素等,同时适当的补充维生素K。,第十五页，共五十二页。,护 理 措 施,（一）术前护理1、心理护理：大肠癌病人往往对治疗存在许多顾虑，对疾病的康复缺乏信心。关心体贴病人，指导病人及其家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理方面的新进展，树立与疾病斗争的勇气及信心。需行肠造口者术前向病人解释造口的目的、部位、功能、术后可能出现的情况及相应的处理方法；必要时，可介绍数位恢复良好、心理健康的术后病人与其交流，增强治疗疾病的信心，提高适应能力。同时争取(zhngq)家人与亲友的积极配合，从多方面给病人以关怀和心理支持。