2022年医学专题—中国糖尿病指南解读.ppt

从新版指南(zhnn)看糖尿病治疗,第一页，共二百零九页。,新版指南修改(xigi)要点简介,糖尿病的患病率更新(gngxn)糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制,第二页，共二百零九页。,主要(zhyo)内容,患病率更新(gngxn)诊断标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制,第三页，共二百零九页。,30年回首(hushu)，糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群(rnqn)兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁WHO1999,城市(chngsh)4.5%农村1.8%,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁WHO1999,接近10%,第四页，共二百零九页。,最新流行病学调查显示：中国可能已成为(chngwi)糖尿病患病人数最多的国家,Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101,糖尿病患病率,糖尿病前期(qinq)患病率,据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期(qinq)人群1.47亿,第五页，共二百零九页。,新指南总结(zngji)中国糖尿病流行特点,第六页，共二百零九页。,主要(zhyo)内容,患病率诊断标准延用1999年WHO标准控制目标治疗(zhlio)特殊人群的血糖控制,第七页，共二百零九页。,中国(zhn u)糖尿病的诊断标准仍采用WHO（1999年）标准,第八页，共二百零九页。,诊断(zhndun)标准,1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l(108mg/dl)空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l(110125 mg/dl)糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次(zi c)证实),第九页，共二百零九页。,2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类(fn li)正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l(140199mg/dl)糖尿病 11.1mmol/l(200mg/dl),第十页，共二百零九页。,葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖 儿童(r tng)1.75g/kg,总量不超过75g,第十一页，共二百零九页。,3.糖尿病的诊断标准 症状(zhngzhung)+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实,第十二页，共二百零九页。,静脉血浆(xujing)血糖浓度 mmol/L(mg/dl)糖尿病 空腹 7.0（126）和/或 服糖后2小时 11.1（200）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时 7.8(140)11.1(200)空腹血糖过高(IFG)空腹 6.1(110)7.0(126)服糖后2小时（如有检测）7.8(140),糖尿病及其他类型(lixng)高血糖的诊断标准,第十三页，共二百零九页。,糖尿病前期(qinq)糖调节受损（IGR）,第十四页，共二百零九页。,糖调节(tioji)受损（Impaired Glucose Regulation，IGR),任何(rnh)类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态,第十五页，共二百零九页。,糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并(hbng)存在,第十六页，共二百零九页。,第十七页，共二百零九页。,主要(zhyo)内容,患病率诊断标准控制目标新变化(binhu)治疗特殊人群的血糖控制,第十八页，共二百零九页。,中国(zhn u)2型糖尿病的控制目标,第十九页，共二百零九页。,糖尿病血糖控制目标更改(gnggi)的原因,糖尿病危害严重(ynzhng)强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点,第二十页，共二百零九页。,（一）大血管病变（二）微血管病变 1糖尿病肾病(shn bn)2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足,慢性(mn xng)并发症,第二十一页，共二百零九页。,糖尿病并发症是致死致残的主要(zhyo)原因,1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP 26(Suppl.1):S78S79.,第二十二页，共二百零九页。,糖尿病的并发症医疗费用耗费(hofi)巨大,在医院治疗的病友(bn yu)中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！,陈兴宝等，中国(zhn u)糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41,第二十三页，共二百零九页。,大血管(xugun)病变冠状动脉 冠心病脑血管 脑梗死 肾动脉外周血管 下肢动脉粥样硬化,第二十四页，共二百零九页。,动脉粥样硬化性病变形成(xngchng)的机理,第二十五页，共二百零九页。,微血管病变 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生(fshng)、发展有关,第二十六页，共二百零九页。,1糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化 期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 入球小动脉扩张，球内压增加 期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正常(zhngchng)或间歇性增高 期 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20200g/min 期 临床肾病，AER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压 期 尿毒症,第二十七页，共二百零九页。,糖尿病肾病发展的过程。箭头代表(dibio)各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病(shn bn)的临床特征,第二十八页，共二百零九页。,2.糖尿病性视网膜病变 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管(xugun)形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明3.眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,第二十九页，共二百零九页。,糖尿病神经病变(1)周围神经病变 感觉神经 运动神经(2)自主神经(z zh shn jn)病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常,第三十页，共二百零九页。,糖尿病长期高血糖会损伤(snshng)你足部的神经,节段性脱髓鞘,轴突变性(binxng),第三十一页，共二百零九页。,神经(shnjng)损伤所致的神经(shnjng)病变可使你的足部出现一些异常的感觉,烧灼(shozhu)样痛,刀割样痛,蚁走感,麻木感,第三十二页，共二百零九页。,神经损伤(snshng)所致的神经病变还可使你的足部感觉缺失,无痛性神经病变非常(fichng)危险,正常人 神经病变患者(hunzh),您可能对下列情况毫无感觉：割伤烧伤碰伤磨破水疱心肌缺血,第三十三页，共二百零九页。,一个(y)星期的图钉！,无痛性损伤(snshng),第三十四页，共二百零九页。,竟不知疼痛(tngtng)！,无痛性损伤(snshng),第三十五页，共二百零九页。,竟不知疼痛(tngtng)！,无痛性损伤(snshng),67岁，女性，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起(ynq)足底大面积溃疡。,47岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走3小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。,糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。,第三十六页，共二百零九页。,可怕(k p)的心源性猝死心脏自主神经病变,心脏自主神经(z zh shn jn)病变,无痛性心肌缺血,无痛性心肌梗死(xn j n s),猝死,第三十七页，共二百零九页。,糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤(wishng)等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,第三十八页，共二百零九页。,继发糖尿病足,第三十九页，共二百零九页。,最终(zu zhn)可致截肢,截肢(ji zh),每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍早期正确的预防(yfng)和治疗可使4585%的患者免于截肢,第四十页，共二百零九页。,第四十一页，共二百零九页。,第四十二页，共二百零九页。,第四十三页，共二百零九页。,糖尿病血糖(xutng)控制目标更改的原因,糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索(tn su)强化治疗的切点,第四十四页，共二百零九页。,循证医学证据：强化治疗降低(jingd)微血管并发症风险,第四十五页，共二百零九页。,循证医学证据，强化治疗降低微血管并发症风险1993年公布的美国DCCT研究发现，经过7年的强化血糖控制，糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变的进展显著降低。与DCCT设计相似的日本Kumamoto研究6年的随访情况表明，强化治疗与常规治疗两组中血糖控制结果与发生并发症风险之间的关系与DCCT研究结果类似，强化治疗组的糖尿病肾病的进展减少了70%。英国UKPDS研究平均随访10年，进一步量化了糖化血红蛋白每降低1，可使微血管并发症的风险降低35%。DCCT、UKPDS等研究证实了严格控制血糖可改善预后，结束(jish)了有关降糖治疗的这个核心问题长达50年的争论。,第四十六页，共二百零九页。,糖尿病血糖(xutng)控制目标更改的原因,糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究(ynji)强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点,第四十七页，共二百零九页。,ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管(xugun)并发症的影响,主要微血管事件：显著(xinzh)降低,主要大血管事件(shjin)：无显著差异,ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72,第四十八页，共二百零九页。,ACCORD 和 VADT研究(ynji)结果,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med2008;358:2545-59VADT研究(ynji)，adapted from ADA 2008,第四十九页，共二百零九页。,糖尿病血糖控制目标更改(gnggi)的原因,糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同(b tn)的循证研究强化的标准和结果不同(b tn)探索强化治疗的切点,第五十页，共二百零九页。,HbA1c从10%降低到9%对减低(jind)发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,第五十一页，共二百零九页。,国际(guj)上HbA1c的控制目标,第五十二页，共二百零九页。,新指南中糖尿病血糖(xutng)控制标准的变化,HbA1c的控制标准定为7%,其主要理由是：1.与IDF新