2022年医学专题—下-肢-骨-折.ppt

下 肢 骨 折,内蒙古医科大学临床学院创伤(chungshng)骨科曹 剑,第一页，共一百一十四页。,主要(zhyo)内容,股骨颈骨折 股骨粗隆间骨折 股骨干骨折 髌骨(bng)骨折 胫腓骨骨干骨折 踝部骨折 足部骨折,第二页，共一百一十四页。,下肢(xizh)骨折治疗的特点,复位要求要高，轴线对位力求接近正常固定时间较长股骨(gg)股者不易维持对位，需持续牵引治疗,第三页，共一百一十四页。,第一节 股骨颈骨折(gzh),第四页，共一百一十四页。,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年，尤以老年女性(nxng)较多（骨质疏松）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。青壮年：则由直接(zhji)暴力致伤高能量损伤。,第五页，共一百一十四页。,约为125130。颈干角大于正常(zhngchng)为髋外翻，小于正常(zhngchng)为髋内翻。,Anatomy,颈干角,第六页，共一百一十四页。,前倾角(qngjio),股骨颈的长轴与股骨的冠状形成(xngchng)的角度正常为1215,Anatomy,第七页，共一百一十四页。,园韧带支骨干滋养动脉升支关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给(gngj)来源。,Anatomy,股骨头的血供,第八页，共一百一十四页。,Anatomy,旋股内侧动脉损伤(snshng)是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨头的血供,第九页，共一百一十四页。,按骨折(gzh)部位,头下型,经颈型,基底(j d)型,骨折(gzh)类型及移位,第十页，共一百一十四页。,Pauwels分类法,按骨折(gzh)线与股骨干垂直线所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。,骨折类型(lixng)及移位,第十一页，共一百一十四页。,按X线表现(bioxin),外展型：Pauwels角50,骨折类型(lixng)及移位,第十二页，共一百一十四页。,Garden分类法,按移位(y wi)程度：型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位,骨折(gzh)类型及移位,第十三页，共一百一十四页。,临床表现及诊断(zhndun),病史(bn sh)：外伤史,体征：1 畸形(jxng)：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形(jxng)。2疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。,第十四页，共一百一十四页。,3.肿胀：老年人常不明显 4.功能障碍：部分(b fen)病人仍能走路或骑车 5.患肢短缩,临床表现及诊断(zhndun),第十五页，共一百一十四页。,患肢短缩,Bryant三角底边(d bin)缩短,股骨大转子(zhun z)顶端在Nelaton线之上,第十六页，共一百一十四页。,影像学检查(jinch),X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋(luxun)CT三维重建MR：隐匿性骨折骨扫描：股骨头缺血程度,第十七页，共一百一十四页。,老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MR：股骨颈线性信号减弱(jinru)诊断：股骨颈不全骨折,Femoral Neck Fracture,第十八页，共一百一十四页。,讨 论,不全骨折(gzh)是正常生理性应力作用于不正常骨所造成的常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性骨营养不良、长期激素或放射治疗的患者MRI对该病诊断高度敏感,第十九页，共一百一十四页。,治疗(zhlio),治疗(zhlio)方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,第二十页，共一百一十四页。,无明显(mngxin)移位的外展“嵌插”型骨折,牵引或抗足外旋鞋：812周，防止患肢外旋和内收，约需34个月愈合(yh)。骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。,第二十一页，共一百一十四页。,内固定(gdng),适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。电视X光机下，采用闭合或开放复位内固定(gdng)。在内固定(gdng)术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定(gdng)术。,第二十二页，共一百一十四页。,1 屈髋及至90，沿股骨干(ggn)纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢3 保持内旋外展，将下肢伸直；4 骨折复位后，下肢不外旋,第二十三页，共一百一十四页。,内固定(gdng),滑动(hudng)式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动(hudng)，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉破坏血运 无菌坏死无加压作用 骨不连,第二十四页，共一百一十四页。,内固定(gdng),加压式内固定(gdng)多针（或钉）内固定 固定牢靠，减少对股骨 头的损伤。,第二十五页，共一百一十四页。,人工关节置换术,老年人头下型骨折(gzh)、陈旧性骨折(gzh)、骨折(gzh)不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换,第二十六页，共一百一十四页。,第二十七页，共一百一十四页。,儿童(r tng)和青壮年股骨颈骨折,高能量损伤(snshng)以低位经颈骨折为主治疗方法主要采用复位+螺丝钉内固定儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺血坏死，故内固定后，不宜过早负重。,第二十八页，共一百一十四页。,不愈合(yh)或陈旧性骨折,固定骨折(gzh)同时植骨：游离植骨带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉 骨瓣的骨移植术。截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。,第二十九页，共一百一十四页。,股骨颈骨折(gzh)的愈合,愈合较慢，平均需56个月不愈合率较高，平均为15左右影响骨折愈合的因素 年龄(ninlng)、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。,第三十页，共一百一十四页。,股骨颈骨折(gzh)不愈合临床表现,髋部疼痛，患肢无力(wl)和不敢负重X线表现：骨折线清晰可见 骨折线两边骨质内有囊性改变 连续照片，股骨颈吸收变短，致三翼钉 向内突入髋臼或尾部向外退出 股骨头变形，股骨颈内倾角增加,第三十一页，共一百一十四页。,股骨头缺血性坏死(hui s),坏死率：2035出现时间：2月5年连观察的时间大于两年决定于股骨头血管(xugun)的破坏程度和侧枝循环代偿能力,第三十二页，共一百一十四页。,第三十三页，共一百一十四页。,第二节 股骨(gg)粗隆间骨折,第三十四页，共一百一十四页。,股骨(gg)粗隆间骨折,多见于老年人，死亡率高男性多于女性属于关节囊外骨折很少骨折不愈合(yh)或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主手术治疗：年龄高、不能长期卧床,第三十五页，共一百一十四页。,病因(bngyn)与分类,多为间接外力引起分类的目的在于示其稳定性按骨折线走行方向(fngxing)分为：顺粗隆间线型逆粗隆间线型,第三十六页，共一百一十四页。,Type I:Undisplaced 2-fragment fractureType II:Displaced 2-fragment fractureType III:3-fragment fracture without posterolateral supportType IV:3-fragment fracture without medial supportType V:4-fragment fracture without posterolateral and medial support(combination of Type III and Type IV)R:Reversed obliquity fracture,Evans classification,第三十七页，共一百一十四页。,临床表现及诊断(zhndun),局部疼痛、肿胀(zhngzhng)、压痛和功能障碍有时髋外侧可见皮下瘀血斑远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。X线片,第三十八页，共一百一十四页。,治疗(zhlio),以非手术疗法(lio f)为主，应纠正下肢短缩和髋内翻畸形。牵引治疗：多用骨牵引，时间：68周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合,第三十九页，共一百一十四页。,内固定(gdng),早期活动、减少合并症、预防髋内翻、损伤小、时间(shjin)短、安全可靠鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针、人工关节置换。,电视X光机透视下先整复骨折再进行(jnxng)内固定,第四十页，共一百一十四页。,第四十一页，共一百一十四页。,Ender钉,Gamma钉,第四十二页，共一百一十四页。,第三节 股骨干(ggn)骨折,第四十三页，共一百一十四页。,股骨(gg)-人体最长、最粗的管状骨,小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6男性(nnxng)多于女性，约2.8:110岁以下儿童占多数，占12,第四十四页，共一百一十四页。,病因(bngyn)与分类,直接(zhji)暴力,间接(jin ji)暴力,重物击伤车轮辗压火器伤等,粉碎、碟形或横行骨折,高处坠落机器绞伤,斜形或螺旋形骨折,第四十五页，共一百一十四页。,骨折(gzh)移位机理,以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用(zuyng)的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。,第四十六页，共一百一十四页。,骨折移位(y wi)机理,第四十七页，共一百一十四页。,临床表现与诊断(zhndun),合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形(jxng)和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线片注意合并伤、休克、神经、血管损伤,第四十八页，共一百一十四页。,治疗(zhlio),全身(qun shn)情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。（一）非手术疗法 牵引,第四十九页，共一百一十四页。,悬吊(xun dio)牵引法,用于4-5岁以内儿童不强求解剖复位，如成角不超过10重叠(chngdi)不超过2厘米，功能一般不受影响,第五十页，共一百一十四页。,动滑车(hu ch)皮肤牵引（罗索氏Russell牵引法）,适用(shyng)于5岁至12岁儿童,第五十一页，共一百一十四页。,平衡(pnghng)牵引法,用于青少年及成人(chng rn)股骨干骨折,第五十二页，共一百一十四页。,手术(shush)适应征,（1）牵引失败（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音(cyn)（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定（4）骨折畸形愈合或不愈合者,第五十三页，共一百一十四页。,内固定(gdng)方式,第五十四页，共一百一十四页。,髓内针固定(gdng),开放(kifng)复位 闭合复位,第五十五页，共一百一十四页。,术前,术中,术后,第五十六页，共一百一十四页。,加压钢板(gngbn),第五十七页，共一百一十四页。,加压钢板(gngbn),第五十八页，共一百一十四页。,外固定架,第五十九页，共一百一十四页。,特殊骨折(gzh)的处理,陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内固定，常规植骨火器(huq)伤骨折：尽快做好初期外科手术，按火器(huq)伤处理原则进行，将送到后方医院进行。,第六十页，共一百一十四页。,第四节髌骨(bng)骨折,第六十一页，共一百一十四页。,髌骨(bng)最大的籽骨,Anatomy,第六十二页，共一百一十四页。,致伤(zh shn)原因及骨折类型,直接(zhji)暴力：粉碎性骨折间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱,第六十三页，共一百一十四页。,髌骨骨折(gzh)分类,第六十四页，共一百一十四页。,临床表现及诊断(zhndun),膝关节积血，明显肿胀(zhngzhng)、疼痛膝关节活动困难，不能自动伸直X线片,第六十五页，共一百一十四页。,治疗(zhlio)目的,恢复关节面的平整修补断裂的肌腱腱膜和破裂(pli)的关节囊防止外伤性关节炎、滑囊炎恢复膝关节的功能,第六十六页，共一百一十四页。,无移位(y wi)：石膏固定膝关节伸直位,上、下极骨折移位(y wi)：可将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱,治疗(z