2022年医学专题—多发伤.ppt

多 发 伤 的 急 救,第一页，共三十七页。,一、概述 工伤和交通事故社会一大灾害 70年代以来，全世界每年(minin)死于车祸35万（300万）多人，伤1千万人 我国89年 交通事故 25.8万起，伤15.6万人，死5万 人 我国99年 交通事故 41.3万起，伤28.6万人，死8.4 万人 1104/天，313人/h 10人/h2002年 77.3137万起 死亡10.9381万人长沙市1999年 13000 5000人 500人 800/天 220/天,第二页，共三十七页。,我国车祸年死亡(swng)人数居高不下,据世界卫生组织统计，全世界每年(minin)因车祸死亡者约为126万人，受伤者1500万人，即每2秒钟有一人受伤，每50秒钟有一人致死。我国每年因车祸死亡6万8万人。2002年，我国道路交通伤害死亡11万人，居世界之首。交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌症、突发病（卒中）和肺炎。交通事故占各种死亡总数的比重最大，约为50%。道路交通事故比航空交通事故等严重得多。从交通事故总死亡人数来看，道路交通事故占93%，铁路占2%，航空占2%，水运占3%。按万车死亡人数计算，1994年我国为24.26人，日本为1.6人，韩国为13.6人，法国为3.6人，意大利为1.8人。我国万车死亡率是一些国家的几倍甚至十几倍。,第三页，共三十七页。,上海市2000年机动车驾驶员车祸(chhu)原因分布,第四页，共三十七页。,多发伤的定义 同时单-因素两个部位 危及生命 相继 头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢一种(y zhn)伤情既彼此掩盖又相互作用创伤症候群不是各种创伤的相加组合应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延*复合伤*多处伤,第五页，共三十七页。,流行病学特征年龄：青壮年多：2/3性别：男女 4.1：1婚姻：已婚 2/3人群构成：农民 居民文化素质：初小文化 50%时空分布：高温炎热季节，1420时暴力性质：车祸(chhu)占66.5%伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主,第六页，共三十七页。,临床特征 1、伤情重 ISS16分占绝大多数 多系统、多器官 早期低氧血症90%呼吸困难型 隐蔽型 2、休克(xik)多 50%严重创伤刺激 急性大出血 心泵效率 胸、腹67%休克后1h内救治死亡率0%8h内救治死亡率75%,第七页，共三十七页。,3、易漏诊 损伤部位多 明显、隐蔽同在原因 开放、闭合并存 伤员(shngyun)不能如实诉述伤情 检查者思维定势，检查不细部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤4、处理顺序矛盾多发伤动态过程、多科损伤、约50%需 手术局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻 胸腹颅四肢,第八页，共三十七页。,5、并发症、感染率高 伤口污染 监、治导管多 感染(gnrn)SIRSMODSMOF死亡（78%）防御功能 厌氧菌 混合感染 需氧菌 早期使用抗菌素,第九页，共三十七页。,6、死亡率高伤后数S、min-颅脑、高脊髓、心血管-50%数min-h窒息、呼吸循环出血(ch xi)30%数d-w感染MODSMOF20%受伤部位越多，死亡率越高 受伤 2、3、4、5个部位 49.3%58.3%60.4%71.4%胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%,第十页，共三十七页。,7、重建困难、康复期长、致残率高 ISS16致死率36.1%96年我国残疾约6000万 交通事故致残 50%截瘫、四瘫 早期无瑕或疏于矫正功能障碍 早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼 最大限度减少功能丧失(sngsh)，提高生存质量 生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，并发症处理功能重建,第十一页，共三十七页。,二、多发伤的早期诊断 A（Airmay）气道是否通畅气道口、鼻、咽、喉及气管(qgun)颅脑伤舌根后坠堵喉入口血凝块上呼吸道阻塞上、下颌骨折气道狭窄义齿、呕吐物气道阻塞喉鸣言气道不全阻塞,第十二页，共三十七页。,B（Breathing）呼吸是否正常锁骨上窝、肋间隙下陷气道阻塞粘膜、皮肤(p f)紫绀多发肋骨骨折，气 胸，颈髓损伤呼吸窘迫，肤色紫绀肺挫伤，出血，炎 症，失血完全性窒息2minPaO2（30mmHg），2-6min呼吸 5-10min心跳,第十三页，共三十七页。,C（Circulation）低血容量休克失血、血浆外渗心源性休克张力气胸、心包(xnbo)压塞、心肌挫 伤、心梗、冠心A气栓正常血液占体重比率男7.6 女7.2（7%）轻度休克失血为血容量10-20%中度休克失血为血容量20-40%，尿量，1ml/kg.h重度休克失血为血容量40%，烦躁，昏 迷收缩压 桡A80mmHg 腹A70mmHg 颈A60mmHg,第十四页，共三十七页。,休克指数：脉率次/分/收缩压mmHg=0.54 休克指数1血容量(rngling)损失1/4 休克指数1血容量损失1/41/3 休克指数1血容量损失1/3血压脉率差收缩压（mmHg）脉率（次/分）4050 低于正常值有发生休克的倾向 0 休克临界点 负值愈大，休克愈重,第十五页，共三十七页。,休克是创伤(chungshng)致死的主要原因*严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%*腹外伤伴肝脾破裂80%*严重骨盆骨折35%*严重四肢骨折25%*多发伤50%70%,第十六页，共三十七页。,D（Disabiling）功能障碍与否颅高压头痛、恶心、频繁呕吐瞳孔变化 双侧等大，一侧光反应不灵该例病损 一侧扩大，对光反应迟钝或消失伴意识 该侧海马回疝 一侧散大，光反应消失，对侧正常，意 识正常动眼N损伤 对侧散大，光反应消失脑疝晚期 双侧缩小，针尖大小脑干损伤（桥脑）双侧大小不等，形态(xngti)不规则脑干损伤（中脑）,第十七页，共三十七页。,肢体活动 肌力主动运动，常见偏瘫 0级瘫痪（完全失动）1级指、趾微动 2级肢体水平(shupng)移动 3级能抗地心引力动作 4级肌力轻度减退 肌张力被动运动 肌张力增高，反射亢进锥体束受累 肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张脑干损伤,第十八页，共三十七页。,E（Exposure）暴露全身，寻找危及生命伤“CRASH PLAN”（Freeland等）C=cardiac（心脏）P=pelvis（骨盆）R=respiratory（呼吸）L=limb（四肢）A=abdomen（腹部）A=arteries（动脉）A=spina（脊髓）N=nerves（神经）H=head（头颅）一看：血染、苍白、颈V怒张、紫绀(z n)、血尿、变形二摸：B、BP、捻发音、波动感、压痛三听：呼吸音四问：病史,第十九页，共三十七页。,辅助检查 化验：血、尿R、血型、血气分析(fnx)穿刺和导管检查 X-线 B-US CT MRI SPECT 血管造影,第二十页，共三十七页。,三、多发伤的急救处理 紧急处理原则 先救命，后治伤 注意三种可迅速致死而又可逆转的情况 通气障碍 低血容量 失血量40%循环障碍 心泵衰竭 张力气胸 未控制的活动性出血 心包压塞 心脏(xnzng)挫伤,第二十一页，共三十七页。,抢救的程序(chngx)VICPV(Ventilation)保持呼吸通道通畅,充分通气供氧 畅通气道仰头抬颏法 开放气道清除口内呕吐物和气道异物 放置咽通气道，鼻导管给氧 颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开 胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流 机械通气,第二十二页，共三十七页。,I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：“快”、“足”、“稀”快 迅速建立(jinl)2-3条，输液通道，腹部以下损伤上肢V 观察CVP：BP CVP3cmH2O快速输液 CVP15cmH2O心排量达顶点 CVP20cmH2O心衰 BP CVP3-15cmH2O不能判断心功能,第二十三页，共三十七页。,输液试验：低右200ml/10min CVP不升或很快下降增加入量 CVP立即上升(shngshng)3-5cMH20应强心：西地 兰、多巴酚丁胺7.5%NaCI或7.5%NaCI+D70200ml（4ml/kg）/15-30min平衡液10001500ml/1015min,第二十四页，共三十七页。,足输液总量估计失液量 失血 严重 微循环瘀滞 血液中液体(yt)成份第三间隙 创伤 含Na细胞外流细胞内转移 补液总量失液量23倍 休克愈深，持续时间愈长，输液更多 10000150000ml/24h（150ml/kg.d）5-24L/h（7.5 21.2L/h）（SGO.1991;172(1):812）限制性液体复苏新概念*未控制性出血出血、死亡率*大量补液、稀释凝血因子*脉压加大，破坏血凝块,第二十五页，共三十七页。,稀释血液扩容“存活阈”各脏器对缺血耐受存在差异 RBC75%能生存 血容量 30%不能长期(chngq)存活血容量补充较细胞补充重要血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏 Hct30%安全（Hct男4052，女3748）,第二十六页，共三十七页。,液体的选择：1、糖提供水和热量 PH3.25.5 不含电解质 创伤病人，糖利用率 正常情况(qngkung)：0.5/h.kg 提高热量加胰岛素（G.S45g+IU）2、生理盐水 N.S Na:CI=1:1 血浆中 Na:CI=3:2 CI 酸中毒,第二十七页，共三十七页。,3、高渗盐水（HS）浓度 3%、5%、7.5%、10%、25%7.5%NaCL（2400mosm）组织间液 高渗液血浆渗透 血容量 细胞内液 HS+D70 HS+20%Manntol（4ml/kg）不干扰(gnro)心肺功能及颅内压，用量少,第二十八页，共三十七页。,4、LD（低分子右旋糖酐）2-3h达高峰，4h减半，24h排完 增加渗透压 扩容(ku rn)1.5倍 带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h）致血凝 输入1500ml，出血可达30%用量：1020ml/kg.d（1500ml）,第二十九页，共三十七页。,5、平衡液（5%GS.NS 乳酸林格氏液）出血量血容量25%，F（功能性细胞外液）2830%平衡液入体，2/3补充(bchng)F，1/3血容量 相对提高血容量 降低血液粘滞性，疏通微循环 预防急性肾衰 血液稀释的安全度（HCT 30%）,第三十页，共三十七页。,6、血 拯救生命 淤滞性乏氧或DIC输血(sh xu)有害 失休单纯输血生存率40%失休平衡液+血85%输血指征：失血量30%HCT30%输注全血或RBC 失血量血容量的30%，晶胶=4 1,第三十一页，共三十七页。,C（control bleeding）控制活动性出血1、立即控制明显的外出血 局部加压包扎止血 临时(ln sh)指压止血 填塞止血 抬高肢体止血 强屈关节 止血带 休克裤,第三十二页，共三十七页。,2、隐蔽性出血量的估计(gj)股骨干骨折800-1200ml 胫骨干骨折350-500ml 骨盆骨折1500-2000ml 腹膜后血肿4100ml 腹围增加1cm储血2900ml 腹围增加2cm储血6100ml 颈外V塌陷失血1500ml,第三十三页，共三十七页。,外固定骨折复位固定 髓内钉固定 内固定 钢板固定介入(jir)治疗动脉内栓塞手术探查腹、胸部,第三十四页，共三十七页。,P（Pulsation）创伤死亡原因*严重颅脑损伤*难以控制的大出血*内脏严重并发症加强监护(jinh)治疗（ICU）*循环系统：BP、HR、尿量、PtcO2、CVP*呼吸系统：通气、力学、氧合*肾功能：尿量、比重,第三十五页，共三十七页。,Thank you,第三十六页，共三十七页。,内容(nirng)总结,多 发 伤 的 急 救。70年代以来，全世界每年死于车祸35万（300万）。道路交通事故比航空交通事故等严重得多。单-因素两个部位。先急后缓，先重后轻。胸腹颅四肢。观察CVP：BP CVP3cmH2O快速输液。平衡液10001500ml/1015min。血容量补充较细胞补充