2022年医学专题—外科营养(七年制).ppt

外科(wik)营养（surgical nutrition）,南京医科大学第一附属(fsh)医院神经外科鲁艾林,第一页，共五十一页。,1.TPN（total parenteral nutrition）全肠外营养、TEN（total enteral nutrition）全肠内营养：指病人所需的合理配比(pi b)的营养素完全由肠外或肠内供给。2.PN（parenteral nutrition）肠外营养、EN（enteral nutrition）肠内营养：指从肠外或肠内补充给病人的部分营养素，包括氨基酸、脂肪、糖、维生素和矿物质等，均系小分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别。,第二页，共五十一页。,临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来(q li)的，可通过肠外或肠内营养支持来提供生命所需的营养基质。现代营养支持已不再是单纯供给营养的方法，而是治疗疾病的措施之一。,第三页，共五十一页。,第一节外科病人的代谢(dixi)变化（metabolism）,第四页，共五十一页。,（一）饥饿时的代谢(dixi)变化,尿氮（主要是尿素）的排出逐渐下降。血糖轻度下降，死亡前才突然下降。血浆脂肪酸、丙酮酸逐渐增多，酮体的增多可致代酸和酮尿。尿氨排出逐渐增加。尿钠和尿钾的排泄(pixi)增加。饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节下进行的。,第五页，共五十一页。,（二）手术创伤(chungshng)对机体代谢的影响,手术后的应激状态使体内促分解代谢激素(j s)，包括儿茶酚胺、糖皮质激素(j s)、促生长激素(j s)、胰高血糖素等增多。这些分解激素所致的糖、氨基酸代谢难以被外源性营养所纠正，称之为自身相食（autocannibalism）现象。1987年提出的代谢支持（metabolic support）概念，目的是保护和支持器官的功能与结构，推进各种代谢通路，不致于因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。,第六页，共五十一页。,第二节营养状态(zhungti)的评定与监测（assessment and surveillance of nutrition）,第七页，共五十一页。,一、临床(ln chun)指标,第八页，共五十一页。,1、身高(shn o)与体重,身高较恒定(hngdng)，可以估计营养需要量。体重可以直接评定营养状态。,第九页，共五十一页。,2、机体脂肪(zhfng)储存,脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三头肌皮肤褶折厚度来确实。测量方法：取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点，以手指紧捏此处的皮肤及脂肪(zhfng)使其与肌肉分开，以卡尺测量褶折的厚度（mm）。正常参考值：男性为8.3mm，女性为15.3mm。较正常减少35%40%为重度营养不良，25%34%为中度，24%以下为轻度。,第十页，共五十一页。,3、机体肌肉(jru)储存,可测量上臂肌肉(jru)周径来判断。测量部位：同上臂脂肪测量处。结果：臂肌围（cm）=臂围径（cm）肱三头肌皮肤褶折厚度（mm）0.314,第十一页，共五十一页。,二、实验室检测(jin c),第十二页，共五十一页。,1、内脏(nizng)蛋白质状况,清蛋白：是最常应用的指标，但其周转率慢，合成速度易受其他(qt)因素的影响，半寿期为21天，不能迅速显示总体蛋白质消长的情况。转铁蛋白：半寿期较短（8天），细胞外储存量少（4mg），是一项较敏感的指标。前白蛋白：主要是视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前清蛋白，半寿期短，生物特异性高，但易受肝损害的影响。纤维连接蛋白：对免疫抗体甚为重要，在饥饿、创伤及肿瘤情况下下降，半寿期为2天，可作为短期监测指标。,第十三页，共五十一页。,2、免疫功能(gngnng)测定,周围血总淋巴细胞计数：正常值为1500/mm3,营养不良时下降。延迟型皮肤过敏试验：以结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤(p f)抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验，观察其反应。5种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致的免疫功能低下。特异性较差。,第十四页，共五十一页。,3、氮平衡(pnghng)测定,氮平衡(pnghng)可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡(pnghng)状态，也可了解机体的代谢情况，并可监测营养支持的效果。氮平衡为零，表明机体蛋白的损耗与修复处于动态平衡。计算公式：氮平衡氮摄入量 静脉输入氮量或口服蛋白质（g）6.25氮排出量（尿中尿素氮3g）(4)食物中蛋白质每6.25g含1g氮。,第十五页，共五十一页。,4、尿3-甲基组氨酸的测定(cdng),肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而期望将其作为肌肉分解的指标。肌肉分解的指标应具备下述特点：只在与肌蛋白结合才发生变化；在蛋白质中不进一步代谢；在肌肉中的含量相对恒定，至少与肌蛋白质有关；在其他组织中的含量低；在代谢释放其他氨基酸时，该物质释放的比例与一般肌肉分解的比例相一致；不在被利用；为已知物质；肾阈低；必须接近100%排泄。3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白质处于分解状态，亦提示(tsh)病人仍处于应激状态。,第十六页，共五十一页。,三、营养不良的诊断(zhndun),第十七页，共五十一页。,1、蛋白质营养不良,营养良好的病人患严重疾病时，由于分解代谢和营养素摄取不足，内脏蛋白与免疫功能的测定常降低，但人体测量的数值（体重/身高、皮肤褶折厚度、上臂肌围）正常，临床易忽视，应加强(jiqing)前者的测定。多见于营养良好的病人患严重疾病时应急状态下的反应。,第十八页，共五十一页。,2、蛋白质-能量(nngling)营养不良,表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但血清蛋白可维持在正常范围。多见于疾病已持续(chx)了一个过程，同时伴有营养摄入不足的病人。,第十九页，共五十一页。,3、混合型营养不良,由于长期营养不良所致，骨骼肌与内脏蛋白均有下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与并发症的发生率均高。表现(bioxin)为同时含有上两种营养不良。是一种非常严重和危及生命的营养不良。,第二十页，共五十一页。,第三节营养物质的需要量（requirements of nutrition）,第二十一页，共五十一页。,健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、性别等数据推算出的基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）而定。BEE的检测有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式。对于手术后病人，由于应激情况下的病理生理变化不同(b tn)与健康人，计算结果与实测结果有很大差异，计算结果应加上临床校正系数。所计算能量的15%20%为供氮量，每克氮为6.25g蛋白质，每克蛋白质产生16.72kj能量。,第二十二页，共五十一页。,计算健康人BEE的常用公式1.Harris-Benedict公式 BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H6.755A BEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H4.676A2.Shizgal-Rose公式 BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W5.68A BEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W4.33A W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄(ninlng)（岁）营养维持量：静脉：BEE（kj）1.5,口服：BEE（kj）1.2,第二十三页，共五十一页。,能量的临床校正(jiozhng)系数,第二十四页，共五十一页。,成年人每日需要的热量(rling)与氮量也可粗略地按体重计算。正常状态下所需的 热量为105125kj(2530kcal)/kg 蛋白质为1.01.5g/kg 热氮比为522627kj(125150kcal)1g,第二十五页，共五十一页。,对严重应激状态下的危重病人供给过多的热量是有害的，应增加氮量，减少热量，降低热氮比率，应用原则是：支持的底物(d w)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给；每日蛋白质的供给增至23g/kg；每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过418kj(100kcal):1g。,第二十六页，共五十一页。,第四节营养(yngyng)支持的方法（method of nutritional support）,第二十七页，共五十一页。,营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类，选择的依据是：病人(bngrn)的病情是否允许经胃肠道进食，有胃肠道病变时，禁食本身也是治疗方法之一；胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要；有无腹腔内、外的疾患导致胃肠功能紊乱；病人有无肠外营养支持的禁忌，如心衰、肾功能障碍。,第二十八页，共五十一页。,肠内营养的途径胃造口、鼻胃管、空肠造口等。肠外营养的途径腔静脉(jngmi)、周围静脉(jngmi)。,第二十九页，共五十一页。,肠内、外营养(yngyng)支持方法选择的原则,两者均可，优选肠内营养(yngyng)。周围静脉营养与中心静脉营养，应优选前者。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。营养支持时间需较长时应选用肠内营养。,第三十页，共五十一页。,一、肠外营养(yngyng),第三十一页，共五十一页。,1、氮源的选择(xunz),直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。复方氨基酸是提供生理性氮源的制剂。平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氮基酸，且相互比例适当。营养支持氨基酸混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸。必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物(shngw)活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。,第三十二页，共五十一页。,给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸（BCAA）的复方氮基酸制剂有如下优点：补充外源性BCAA，减少肌肉的分解；促进肝与器官蛋白质的合成，有利于机体的恢复；BCAA能在肝外组织中代谢供能，不增加肝的负担。平衡(pnghng)型氮基酸制剂中有高达23%的BCAA，能较好地满足多数手术后病人的需要。,第三十三页，共五十一页。,2、能源(nngyun)的选择,葡萄糖：最符合人体生理要求。是肠外营养主要(zhyo)的能量来源。葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营养常用的能量供给方式。多器官功能衰竭者，大量高渗糖作为单一能源会产生某些有害结果。输注速度不超过每分钟 4mg/kg。脂肪：其作用特点有：所含热量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；可提供机体必须脂肪酸和甘油三酯；脂肪乳剂对血管壁无刺激，副反应小；有利于脂溶性维生素的吸收；无利尿作用，亦不自尿和粪中失去。是肠外营养中不可缺少的非蛋白能源之一。,第三十四页，共五十一页。,二、肠内营养(yngyng),第三十五页，共五十一页。,1、肠内营养(yngyng)的优点,维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械屏障。维持肠道固有菌丛的生长，保护粘膜的生物屏障。有助于肠道正常分泌IgA，保护粘膜的免疫屏障。刺激胃酸和胃蛋白酶(wi dn bi mi)分泌，保护粘膜的化学屏障。刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。,第三十六页，共五十一页。,2、肠内营养物质的选择(xunz),应考虑下列因素：评定病人的营养状况，确定营养需要量；根据病人消化吸收能力，确定配方中营养物质的形式；考虑营养喂养途径；应考虑病人对某些营养物质过敏或不能耐受，应改用肠外营养。要素(yo s)饮食（elemental diet）：是指包括自然食物中的各种营养素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质（含微量元素）的治疗饮食。,第三十七页，共五十一页。,3、肠内营养的输入(shr)途径,口服(kuf)、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空肠造口、经内镜胃（肠）造口等。,第三十八页，共五十一页。,第五节营养支持(zhch)并发症的防治（prevention