2022年医学专题—呼吸衰竭(呼吸科庞敏).ppt

学习(xux)要求：,1、了解呼吸衰竭的病因和分类方法 2、熟悉呼吸衰竭的发病机制和病理生理(shngl)改变 3、掌握呼吸衰竭的血气分析分类标准4、掌握呼吸衰竭的临床表现和处理原则,第一页，共三十八页。,一、定义(dngy)（Definition）,排除心内解剖分流(fn li)和原发心排量降低,第二页，共三十八页。,二、病因(bngyn)（pathogeny）,（一）气道阻塞性疾病(Airway obstruction)气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物 如COPD、重症哮喘 通气(tng q)不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2,第三页，共三十八页。,二、病因(bngyn)（pathogeny）,第四页，共三十八页。,三、分类(fn li),PaO260mmHg肺换气障碍（V/Q失调、肺动静脉样分流、弥散(msn)障碍）如严重肺部感染、间质肺病、肺栓塞,PaO250mmHg肺泡通气(tng q)不足，或伴有换气障碍如COPD,突发因素如严重肺疾患、创伤、气道阻塞，短时间引起呼衰，机体不能很快代偿，可危及生命,慢性病如COPD、间质病，较长时间发展为呼衰，机体逐渐适应代偿临床常见慢性呼衰急性加重,第五页，共三十八页。,三、分类(fn li),按发病(f bng)机制,第六页，共三十八页。,四、发病(f bng)机制,（一）肺通气不足（hypoventilation）（二）弥散障碍（diffusion abnormality）（三）肺通气/血流比例失调（ventilation perfusion mismatch）（四）肺内动静脉解剖(jipu)分流增加（五）氧耗量增加,第七页，共三十八页。,四、发病(f bng)机制,（一）肺通气(tng q)不足（hypoventilation）,静息状态有效(yuxio)肺泡通气量4L/min，PaCO2=0.863VCO2/VA PaCO2与VA成反比,通气不足，常产生型呼衰,第八页，共三十八页。,四、发病(f bng)机制,（二）弥散(msn)障碍（diffusion abnormality）,弥散(msn)障碍，常产生I型呼衰,第九页，共三十八页。,四、发病(f bng)机制,（三）通气(tng q)/血流比例（V/Q）失调：（Ventilationperfusion mismatch）,正常(zhngchng)V/Q=0.8,V/Q失调两种形式：,肺泡萎陷、肺炎、肺不张、肺水肿,肺栓塞,V/Q失调，常产生I型呼衰,第十页，共三十八页。,四、发病(f bng)机制,（四）肺内动-静脉解剖分流(fn li)增加,肺动脉内的静脉血未经充分氧合而直接注入肺静脉，可导致PaO2降低，甚至出现严重的低氧血症，这是V/Q失调的一种(y zhn)特殊形式。提高吸氧浓度并不能有效提高动脉血氧分压,肺动-静脉瘘,常产生I型呼衰,第十一页，共三十八页。,（五）氧耗量增加(zngji),四、发病(f bng)机制,缺氧(qu yn)加重,发热寒颤 抽搐 呼吸困难,机体耗氧量,第十二页，共三十八页。,五、病理(bngl)生理,低氧血症和高碳酸血症对机体的影响 1、对中枢神经系统(xtng)的影响 肺性脑病(pulmonary encephalopathy)2、对循环系统的影响 3、对呼吸系统的影响 4、对肾功能的影响 5、对消化系统的影响 6、对酸碱平衡和电解质的影响,第十三页，共三十八页。,(一)对中枢神经系统(xtng)的影响,PaO2,急性缺O2：45min 不可逆脑损害逐渐缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定 向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚(hung h)、谵妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 数分钟脑细胞 不可逆损伤,五、病理(bngl)生理,PaO2PaCO2对机体影响,第十四页，共三十八页。,轻度:皮质下层刺激(cj)，兴奋皮质 头痛、头晕、烦躁不安、精神错乱CO2继续上升：皮质下层抑制，中枢神经麻醉 嗜睡、昏迷、呼吸抑制,PaCO2,(一)对中枢神经系统(xtng)的影响,肺性脑病（pulmonary encephalopathy）：由缺氧和CO2潴留导致(dozh)的神经精神障碍症候群，又称CO2麻醉,第十五页，共三十八页。,(一)对中枢神经(zhngshshnjng)系统的影响,PaO2 PaCO2,第十六页，共三十八页。,（二）对循环系统(xnhun xtng)的影响,第十七页，共三十八页。,（二）对呼吸系统(h x x tn)的影响,CO2潴留(zhli)比缺氧影响大,第十八页，共三十八页。,PaO2,间接(jin ji)作用+PaO260mmhg,颈A体、主A体 化感器+,呼吸(hx)中枢+,呼吸(hx)深快,呼吸中枢,呼吸浅慢、不规则,直接作用 PaO230mmhg,一般缺氧，间接作用直接作用严重缺氧，直接作用间接作用,缺氧对呼吸的影响,第十九页，共三十八页。,PaCO2,直接和间接作用(zuyng)于呼吸中枢+,呼吸(hx)深快,呼吸(hx)中枢,呼吸浅慢、不规则,过高(PaCO280mmHg),轻度,PaCO2升高对呼吸的影响,第二十页，共三十八页。,(四)对消化和泌尿系统(m nio x tn)的影响,肝细胞受损 ALT 缺氧、酸中毒胃肠道粘膜充血、水肿(shuzhng)、糜烂、出血，甚至发生应激性溃疡。肾功能不全,第二十一页，共三十八页。,（五）对酸碱平衡(pnghng)和电解质的影响,呼吸(hx)性酸中毒合并代谢性酸中毒,1.急性(jxng)呼吸衰竭：,急性PaCO2：pH,呼吸性酸中毒,pH：HCO3-/H2CO3(肾:1-3天，肺:数小时),缺氧严重：无氧代谢，pH，代谢性酸中毒,电解质：因钠泵功能障碍，内K+外移，高钾血症,第二十二页，共三十八页。,2.慢性(mn xng)呼吸衰竭：,（五）对酸碱平衡(pnghng)和电解质的影响,CO2潴留(zhli)发展慢，肾代偿减少排HCO3-，维持pH,电解质:HCO3-与Cl-和相对恒定低氯血症,3.慢性呼衰恶化：,CO2潴留加重，HCO3-已不能代偿pH下降,代偿性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,失代偿性呼酸合并代碱,第二十三页，共三十八页。,原发疾病症状体征缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困难和多脏器功能乱的表现(bioxin)：呼吸困难：发绀：精神神经症状血液循环系统消化泌尿系统,五、临床表现clinical manifestation,第二十四页，共三十八页。,（一）呼吸困难(h x kn nn)：,表现为：呼吸节律、频率(pnl)、幅度的改变 呼吸辅助肌参与呼吸中枢性：潮式、间停呼吸慢阻肺：呼吸费力伴呼气延长浅快（严重 时）浅慢、潮式（CO2麻醉）,第二十五页，共三十八页。,（二）发绀(fgn)（cyanosis）,缺氧的典型症状SaO290%，(还原血红蛋白(xuhng dnbi)50g/L 发绀)中央性发绀 由动脉血氧饱和度降低所致周围性发绀 末梢循环障碍,第二十六页，共三十八页。,（三）精神(jngshn)神经症状,急性缺氧：精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐 合并CO2潴留(zhli)：嗜睡、淡漠、扑翼样振颤,慢性呼衰伴CO2潴留：随PaCO2升高，表现(bioxin)兴奋抑制,兴奋：失眠、烦躁、昼夜颠倒,勿用镇静剂,抑制（肺性脑病）：神志淡漠、肌肉振颤、嗜 睡、昏迷,第二十七页，共三十八页。,（四）循环系统(xnhun xtng)表现,心动过速（多有）,严重缺氧：心肌损害、心律失常、血压下降(xijing)、心搏停止,慢性呼衰CO2潴留：体表温暖(wnnun)多汗，血压增高，心排量，脉搏洪大；搏动性头痛,第二十八页，共三十八页。,（五）消化和泌尿系统(m nio x tn)表现,ALTBUN胃肠道黏膜充血(chngxu)、水肿、应激性溃疡 消化出血,第二十九页，共三十八页。,血气分析：呼吸衰竭的确诊 类型和程度 型呼衰：单纯(dnchn)PaO250mmHg 特殊情况：吸氧后，PaO260mmHg，PaCO250mmHg 电解质，酸碱失衡的诊断,基础疾病(jbng)+临床表现+血气分析,第三十页，共三十八页。,治疗原则：加强呼吸支持：保持呼吸道通畅，纠正缺氧和 改善通气 病因和诱发因素的治疗 加强一般支持治疗：如纠正酸碱失衡电解质紊 乱、营养支持等 其他重要(zhngyo)脏器功能的监测与支持,第三十一页，共三十八页。,（一）保持(boch)呼吸道通畅,第三十二页，共三十八页。,（二）氧疗,1.吸氧浓度(nngd),原则：使PaO260mmHg或SpO290%的 前提(qint)下，尽量减低吸氧浓度,型呼衰：可吸较高浓度的氧，不引起(ynq)CO2潴留,型呼衰：如COPD，应低浓度吸氧,为什么？,2.吸氧装置,第三十三页，共三十八页。,（三）增加(zngji)通气、改善CO2潴留,1.呼吸(hx)兴奋剂：如尼可刹米、洛贝林,注意：保持呼吸道通畅(tngchng)基础上使用，否则呼吸 肌疲劳 脑水肿抽搐者慎用,第三十四页，共三十八页。,2.机械(jxi)通气,（三）增加(zngji)通气、改善CO2潴留,a.神清，轻中度呼衰无创鼻面罩b.病情重不能配合(pih)，昏迷人工气道c.需长期机械通气气管切开,第三十五页，共三十八页。,第三十六页，共三十八页。,第三十七页，共三十八页。,内容(nirng)总结,学习要求：。排除心内解剖分流和原发心排量降低。肺动静脉分流（功能性分流）。轻度:皮质下层刺激，兴奋皮质。颈A体、主A体。严重缺氧，直接作用间接作用。电解质:HCO3-与Cl-和相对恒定低氯血症。原则：使PaO260mmHg或SpO290%的。鼻导管或鼻塞：吸入氧浓度%=21+4氧流量L/min。（三）增加通气(tng q)、改善CO2潴留。无创：口鼻面罩、鼻面罩。c.需长期机械通气(tng q)气管切开,第三十八页，共三十八页。,