2022年医学专题—危重患者识别和处理.ppt

,危重患者的早期识别(shbi)和处理,肝胃病(wi bn)区 赵亚2016年5月23日,第一页，共四十五页。,认识(rn shi)危重患者的早期信号和症状,危重患者的初始评估(pn)和早期治疗,主要(zhyo)内容Content,早期识别危重患者的重要性,重症患者的转运,第二页，共四十五页。,案例(n l)介绍案例1,患者，女性，73岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心累、气紧。护士通知值班医生。正在输液，氨基酸术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。诉左季肋部不适，气紧。神清，T 37.8 HR 118次/分 BP 105/68mmHg R30次/分，SPO2 65%面罩吸氧后85%，止痛，双肺呼吸音清，腹软，四肢活动。4小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉呼吸困难(h x kn nn)。T 36.8 HR 122次/分 BP 98/65mmHg R 28次/分 SPO2（面罩吸氧 FiO2 0.55）86-89%.15小时后转入ICU 36小时后死亡,第三页，共四十五页。,案例(n l)介绍案例2,患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院(ch yun)2周，患者呼吸困难就诊，4小时后转入ICU，HR134次/分，R32次/分，BP102/62mmHg，躯干皮肤大片瘀紫.8小时后患者死亡,第四页，共四十五页。,案例(n l)介绍案例3,患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院部转入ICU，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面罩吸氧，由医务人员护送转运，至ICU时，病员心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复 积极(jj)治疗3天后，家属放弃治疗，患者死亡,第五页，共四十五页。,普通疾病的医学诊治模式(msh)：按一定的顺序来进行,诊疗(zhnlio)顺序？,诊断(zhndun),治疗,详细查体,辅助检查,采集完整病史,诊断,治疗,不适合危重病患者,采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行,第六页，共四十五页。,时间就是生命(shngmng)，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命(shngmng),提高(t go)医院的信誉,避免医疗纠纷，增强(zngqing)自我保护,病人,医护,医院,早期识别危重患者的重要性,第七页，共四十五页。,什么样的病人(bngrn)算是危重病人(bngrn)？,危重病人：存在(cnzi)威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人,第八页，共四十五页。,58%入住ICU1小时内行气管插管。34%入住ICU时有休克表现。25%在转运过程中无相应(xingyng)吸氧等措施。死亡率超过30%,我院急诊入ICU患者(hunzh)情况,第九页，共四十五页。,认识危重患者的早期信号(xnho)和症状,没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现 没有突然发生，只有突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病(jbng)进程和生理状态。,第十页，共四十五页。,危重患者(hunzh)的识别,多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察：1.神志情况(qngkung)2.面色如何3.氧饱和度多少4.心电图显示如何5.血压多少6.询问病史及近数周病情等,第十一页，共四十五页。,脑衰,休克(xik),呼衰,心衰,肝肾(n shn)衰竭,昏迷(hnm)、意识障碍病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等,有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征,急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等,急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）,肝昏迷尿毒症,六衰竭,第十二页，共四十五页。,生命(shngmng)八征,第十三页，共四十五页。,危重病人的单个最重要的征象(zhngxing)是-呼吸浅快,呼吸异常(ychng)是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。,可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。必须常规(chnggu)对患者进行全面的评估。,第十四页，共四十五页。,专业的ICU医生，改良早期危险评分目的：发现威胁生命(shngmng)的紧急问题以及问题存在的可能原因 改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）,解决方案,第十五页，共四十五页。,常规(chnggu)检查,血气(xuq)分析血糖,血常规，肝肾(n shn)功电解质，凝血图胸片,第十六页，共四十五页。,危重患者(hunzh)的初始评估和早期治疗,第十七页，共四十五页。,与死亡相关(xinggun)的早期征象与和相应的晚期征象,第十八页，共四十五页。,危重(wi zhng)判定遵循原则,判断ABCDE，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路(tngl)凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理,金科玉律(jn k y l)ABCDE,A airway,B breath,C circulation,D disability,E expose,Int J Gen Med.2012;5:117121,第十九页，共四十五页。,ABCDE,Int J Gen Med.2012;5:117121,第二十页，共四十五页。,ABC三个步骤(bzhu),循环衰竭(shuiji)原因,呼吸是否(sh fu)急促,气道是否通畅,1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠,1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血,1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿,第二十一页，共四十五页。,急危重症的早期(zoq)治疗,最重要的专业(zhuny)思路与对策,最基本(jbn)的五项急救首要措施,第二十二页，共四十五页。,最重要(zhngyo)的专业思路与对策,判 断,但暂不诊断(zhndun),对 症,救 命,但暂不对因,但暂不治病,对有生命危险的急症者，必须先“开枪(ki qin)”、再“瞄准”,第二十三页，共四十五页。,“先救人再治病”原则(yunz),病因(bngyn)治疗,确定(qudng)诊断,抢 救黄金时间,所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,第二十四页，共四十五页。,最基本(jbn)的五项急救首要措施,体位仰卧、侧卧(c w)或端坐位,开放气道保持(boch)呼吸道畅通,建立静脉通路应通畅可靠,纠正水电酸碱失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,急救首要措施,有效吸氧鼻导管或面罩,第二十五页，共四十五页。,急救(jji)原则先救人再治病,第二十六页，共四十五页。,支持疗法(lio f)与高级手段呼吸系统,第二十七页，共四十五页。,支持(zhch)疗法与高级手段内分泌系统,案例分析：男，68岁，结肠癌术后5天，早晨医生查房发现患者呼之不应，呈昏迷状急诊转入ICU，T：36，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？空腹血糖：餐后1小时(xiosh)：餐后2小时：危重患者：6-10mmol/L 低血糖的危害大于高血糖 血酮监测的必要性 防止酮症酸中毒,第二十八页，共四十五页。,危重(wi zhng)患者的转运,第二十九页，共四十五页。,转运(zhun yn)中的风险,第三十页，共四十五页。,下列情况(qngkung)禁止转运,1.心跳、呼吸停止(tngzh)2.紧急插管指征，但未插管3.血液动力学极其不稳定,第三十一页，共四十五页。,危重(wi zhng)患者的转运,决策与知情(zh qng)同意护送人员设备转运前的准备监测与治疗转运交接,第三十二页，共四十五页。,沟通(gutng)、知情同意,与ICU沟通，床位，告知诊断，目前病情。院内转运由主管医师决定。转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者或家属的知情(zh qng)同意并签字。,第三十三页，共四十五页。,护送(h sn)人员,接受过专业训练，具备重症患者转运(zhun yn)能力的医务人员实施并根据转运(zhun yn)的具体情况选择恰当的转运(zhun yn)人员转运人员至少有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员(如呼吸治疗师、普通护士等)病情不稳定的患者，必须由1名医师参与转运；病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士完成,第三十四页，共四十五页。,设 备,建立最低要求的转运设备及药物1.监护设备：包括心电、血压、Spo2 2.除颤仪、简易呼吸器、便携式呼吸机、吸引器、微泵仪。3.氧气供应足够全程所需并富余30min以上。病情不稳定患者，尽量选用氧气钢瓶，而不要选择氧气枕。4.药物：常用(chn yn)复苏、镇痛及镇静药、治疗低血压和高血压、心率不齐、过敏反应、支气管痉挛、抽搐的药物，充足的液体等,第三十五页，共四十五页。,设 备,第三十六页，共四十五页。,转运(zhun yn)前的准备,A 评估(pn)患者的气道安全性B 患者呼吸状态C 转运前应保持两条通畅的静脉通路 低血容量患者难以耐受转运控制活动性出血、液体复苏，血管活性药物，待血流动力学基本稳定后方可转运。,第三十七页，共四十五页。,转运(zhun yn)前的准备,转运前对原发疾病需有针对性地进行处理(chl)：创伤患者 高热惊厥、癫痫 颅内高压 肠梗阻 安置胃管、尿管 如果有指征，在转运前应完成胸腔闭式引流,第三十八页，共四十五页。,转运(zhun yn)的监测与治疗,必须监测HR、BP、SPO2、R密切监测患者各项生命体征保持(boch)呼吸道通畅保证生命支持设备工作稳定、正常运转保证各种管道固定、通畅,第三十九页，共四十五页。,转运(zhun yn)交接,核对(h du)姓名、性别、年龄、过敏史、诊断因“”入院，当时病情*（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等），经过*处理，用了*药，现在病情*（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等）。静脉通路、管道入量*，出量*，引流液的颜色、性状辅助检查、影像资料、病历资料、交接单交接签名,第四十页，共四十五页。,不断(bdun)提升自我能力,第四十一页，共四十五页。,第四十二页，共四十五页。,Take home message,呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒的出现，乳酸的升高，是危重症的信号常规检查必不可少稳定(wndng)生命体征良好评估与规范的转运流程能使患者更安全,第四十三页，共四十五页。,感谢(gnxi)聆听,第四十四页，共四十五页。,内容(nirng)总结,危重患者的早期识别和处理。案例介绍案例3。没有突然发生，只有突然发现。急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。41-50 或101-110。收缩压140次/分。意识障碍，GCS 9-11分或降2分。尿量减少或尿量200ml/8h。对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准(mio zhn)”。吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源,第四十五页，共四十五页。,