2022年医学专题—医院药房调剂工作差错分析(20170712).ppt

医院药房(yofng)调剂工作差错分析与防范措施,第一页，共三十五页。,药品(yopn)调剂工作的重要性,药品(yopn)调剂工作的重要性,影响(yngxing)药房和医院形象,第二页，共三十五页。,定 义,药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致(dozh)患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患者用药不当。,第三页，共三十五页。,差错(chcu)是不可避免的,客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免。美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%，其中34%被护士阻止（0.75%），其中的8%被病人阻止（0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度(chngd)难以预料。,第四页，共三十五页。,调剂差错(chcu)内容,零拆药品的不规范(gufn)管理,品种、规格、数量(shling)、剂型差错,医嘱差错未审出、未更改,误发他人药品,用药指导错误、用法用量书写错误用法用量签粘贴错误,不合理处方未发现,发出过期变质药品或效期内不能用完的药品,不合理处方未发现,第五页，共三十五页。,导致(dozh)差错的因素,第六页，共三十五页。,药品(yopn)因素,第七页，共三十五页。,药名相似(xin s),第八页，共三十五页。,药名相似(xin s)（听似）,第九页，共三十五页。,同名(tngmng)不同剂型,第十页，共三十五页。,包装(bozhung)相似,第十一页，共三十五页。,包装(bozhung)相似,第十二页，共三十五页。,一品(y pn)多规,第十三页，共三十五页。,拆零后药品(yopn)后不易分辨,第十四页，共三十五页。,设备(shbi)因素,第十五页，共三十五页。,环境因素,第十六页，共三十五页。,药师(yo sh)因素,第十七页，共三十五页。,习惯性思维(swi),第十八页，共三十五页。,注意力不集中(jzhng),包括生病，休息不好(b ho)，疲劳。目前常见的就是疲劳。,处理私人事务；接听电话；处理其他(qt)工作；应对病人询问。,高峰期排队引起的急躁情绪；疲劳引起的倦怠情绪；经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪；无理取闹病人引起愤怒情绪；对自身工作前途的悲观情绪；将个人的情绪带到工作中等。,调配被打断,身体原因,情绪原因,第十九页，共三十五页。,业务(yw)技术不熟,第二十页，共三十五页。,不严格审查处方(chfng)，见方就发药,处方(chfng)不清晰，估计发药，最后发错药,发药时凭经验，颜色大小相似，摆放(bi fn)相邻,不经医生同意，随意更改处方发药,把不良情绪带到工作中，发药时思想不集中,责任心不强,第二十一页，共三十五页。,方法(fngf)及管理,一人同时拿多人的药物(yow)一个人的药物被多人拿,新进(xn jn)药品未及时通知,退药过程中出现错误,调剂出现差错,第二十二页，共三十五页。,差错(chcu)预防,药师(yo sh),设备(shbi),药品,方法及管理,调剂严格执行四查十对制度；情绪产生波动时及时调整；出现差错立即纠正并上报，总结原因改进措施。时刻保有对病人用药安全的责任心,设备出现故障时及时修理更换，并有备用设备。,音似形似一品多规等药品分开摆放并贴上标示警示，拆零药品后有单独的存放地点,避免一人同时拿多人的药物、一个人的药物被多人拿的现象；新购药品及时通知；规范退药程序：加强人员培训学习工作，不定期考核,第二十三页，共三十五页。,固化给药途径(tjng)，杜绝严重不合理用药与用药错误,第二十四页，共三十五页。,建立(jinl)微信工作群,对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作(gngzu)群，及时准确地提醒到每一个人。,第二十五页，共三十五页。,防止差错(chcu)对策（一）,加强职业道德教育，增强责任感充分认识到调剂差错给患者造成的危害积极参加各项业务学习和培训(pixn)通过各种形式的继续教育提高业务能力增强审方水平,第二十六页，共三十五页。,防止(fngzh)差错对策（三）,自身心理调节和自我减压 学会自我心理调节，养成乐观积极的态度平衡和调整不良(bling)情趣，不要把负面情绪带到工作中在工作中始终保持轻松愉快的心情,第二十七页，共三十五页。,防止(fngzh)差错对策（四）,医院的要求和门诊量的规模增加配置药房工作人员合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽良好的工作习惯(xgun)工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈论与工作无关的话题正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂发药给患者时，大声地叫患者的姓名,第二十八页，共三十五页。,防止(fngzh)差错对策（五）,以轻松愉快(qn sn y kui)的心情，微笑服务，也可以是 防止差错对策,第二十九页，共三十五页。,防止(fngzh)差错对策（六）,整洁(zhngji)有序 杂乱无章,第三十页，共三十五页。,小 结,1、调剂错误直接影响(yngxing)患者的治疗，严重者可使患者致残、致死，导致医患矛盾的增加。2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错的发生。,第三十一页，共三十五页。,有一个著名发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。（海恩法则:任何不安全事故都是可以预防(yfng)的）可见药房的管理和工作人员的敬业、专业，规章制度和操作规范的制定和执行，树立安全意识和对病人的责任感多么重要。,第三十二页，共三十五页。,总 结,总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识面广，复杂而细致的工作，是医疗(ylio)服务的重要环节。要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者用药安全有效。,第三十三页，共三十五页。,Thank You!,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,医院药房(yofng)调剂工作差错分析与防范措施。定 义。医嘱差错未审出、未更改。错误用法用量签粘贴错误。拆零后药品后不易分辨。收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑与处方不符。由于发药后所剩药品和补充药品时没有及时、准确归位。一个人的药物被多人拿。固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药错误。对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及时准确地提醒到每一个人。发药给患者时，大声地叫患者的姓名。小 结。Thank You,第三十五页，共三十五页。,