2022年医学专题—化脓性关节炎查房.ppt

湖北省妇幼医院小儿(xio r)骨科 李杨,化脓性骨关节感染(gnrn),第一页，共五十四页。,主要(zhyo)内容,第二页，共五十四页。,病案(bng n)汇报,黄镇 男，11岁，系右膝摔伤8天疼痛伴活动受限、红肿5天近日加重，门诊拟“右膝化脓性关节炎、败血症？”于2015年1月13日入住我科。入院(r yun)时精神萎靡，T：38.8 P：100次/分 R：20次/分。右膝红、肿、热、痛，浮髌试验（+），有外伤史，无风湿家族病史。体检：右小腿上段及膝关节红肿，局部皮肤肤温高，并触及一约7*7cm包块，有波动感，压痛、右膝关节屈曲活动受限，足背动脉搏动存在。,知识点：浮髌试验(shyn),第三页，共五十四页。,病案(bng n)汇报,1月14日8：30am在全麻下行“右膝关节腔脓肿清理+灌洗术”，术中置VSD负压引流管，于11:30am返回病房。术区置冲洗管及负压引流管各2根，冲洗管接0.9%NS500ml+庆大8万U持续冲洗，右膝伤口予以VSD透明膜覆盖，膝下垫软垫抬高。术后医嘱予生命体征监测,吸氧、抗炎、消肿、营养支持等对症治疗。1月14-16日间断发热，最高达39.1,遵医嘱予降温措施，15日抗生素改用倍塞他后1月17日体温逐步正常。VSD持续伤口冲洗引流五天，1月19日全麻行右膝VSD装置拆除+伤口清创缝合术。1月21日开始行CPM机关节训练(xnlin)，训练(xnlin)配合。1月29日出院，出院时右膝周围红肿热痛消失，伤口一期愈合，缝线未拆,右膝关节主动屈曲活动达80。,第四页，共五十四页。,浮髌试验(shyn),浮髌试验:确定膝关节损伤时是否出现(chxin)关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液达到或超过 50ml时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也是阴性。检查方法：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。,第五页，共五十四页。,第六页，共五十四页。,病案(bng n)汇报部分实验室检查,1.14号术中分泌物培养(piyng)为金黄色葡萄球菌1.18号血培养5天为无菌生长,第七页，共五十四页。,概念(ginin),化脓性关节炎为关节内的化脓性感染。常继发于败血症、手术(shush)感染、关节内注射、关节火器伤等致病菌金葡菌最常见(占85)，其次：乙型链球菌 白色葡萄球菌、肺炎球菌、肠道杆菌等好发人群儿童、老年体弱、慢性关节炎疾病患者好发部位负重关节（膝、髋、肘、肩、踝关节）,第八页，共五十四页。,化脓性骨关节炎,病细菌进入(jnr)关节途径,第九页，共五十四页。,病理(bngl)分期,浆液(jingy)性渗出期,浆液(jingy)纤维素性渗出期,脓性渗出期,病理,分三期,第十页，共五十四页。,浆液(jingy)性渗出期,滑膜充血水肿(shuzhng)、白细胞浸润，大量淡黄色浆液渗出；渗出液含有大量白细胞。软骨无破坏，治疗及时，无功能障碍，为可逆期。,病 理,第十一页，共五十四页。,浆液(jingy)纤维素性渗出期,炎症(ynzhng)加重，渗出液增多、混浊，细菌量增加；可见纤维蛋白且附着于软骨上；白细胞释放大量溶酶体，协同破坏软骨基质；部分软骨遭受不可逆毁损，部分功能障碍,病 理,第十二页，共五十四页。,脓性渗出期,渗出液为脓性，含有大量细菌(xjn)和脓细胞，死亡多核粒细胞释放蛋白分解酶；炎症侵犯至软骨下骨质，滑膜、软骨均破坏；关节周围有蜂窝织炎；病变为不可逆性，严重关节功能障碍,病 理,第十三页，共五十四页。,引起关节(gunji)脱位机理,第十四页，共五十四页。,临床表现、诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),临床表现既往史：常有外伤诱发病史，起病急骤全身(qun shn)症状：寒战、高热、抽搐惊厥，甚至谵妄昏迷局部表现：急起疼痛、功能障碍 浅表者：红、肿、热、剧痛，关节半屈曲位深部者：红肿热不明显，关节屈曲外旋外展位关节腔积液：膝关节最明显，髌上囊隆起，浮髌试验阳性诊断：局部外伤病史、全身症状、局部体征早期诊断体检、关节穿刺和关节液检查、超声检查；X线表现出现晚，不能作为诊断依据鉴别诊断：关节结核、风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、痛风性关节炎,第十五页，共五十四页。,辅助(fzh)检查,实验室检查：1、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。2、血沉(xuchn)增快。3、血培养可阳性。4、关节滑液检查：是诊断的关键，宜尽早进行滑液为浆液性或脓性，白细甩总数常大于50109/L，甚至高达100109200109/L，中性粒细胞大于80%。细菌培养阳性，如为阴性，应重作并行厌氧菌培养，同时作药敏试验。,第十六页，共五十四页。,辅助(fzh)检查,x线表现：早期可见关节肿胀、积液，关节间隙增宽。以后关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期有增生和硬化。关节间隙消失，发生纤维性或骨性强直，有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位。CT,MRI及超声检查，可及早发现关节腔渗液，较之X线照片(zhopin)更为敏感。,第十七页，共五十四页。,治疗(zhlio)原则,全身治疗：早期、足量、敏感抗生素应用。补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。对症处理，如高热时行物理降温。局部治疗：关节腔内注射抗生素每日一次、积液渐清至积液消失、体温(twn)正常,第十八页，共五十四页。,治疗(zhlio)方法,关节镜冲洗清理直视冲洗、清除病变、留置药物 关节腔持续灌洗放置进/出管、抗生素液3000ml 灌洗至出管液清亮无菌停止灌洗、症状体征消退拔引流关节切开引流用于深大关节置管灌洗，现少用关节功能活动早期持续被动、3周后主动活动、无治疗(zhlio)条件的局部固定,第十九页，共五十四页。,治疗(zhlio)方法,2根,缩短疗程，减少费用(fi yong)，提高疗效关节结构损伤轻，利于功能康复置管位置合理，避免灌洗盲目性大流量持续冲洗，病灶清除彻底有效持续灌洗与关节活动，最大限度保留关节功能,本病例(bngl)1.14日关节镜下清理术+VSD置管冲洗负压引流术,第二十页，共五十四页。,化脓性骨关节炎,关节镜下清理(qngl)术+VSD置管冲洗负压引流术,知识点,第二十一页，共五十四页。,VSD负压封闭引流(ynli)技术（vacuum sealing drainage-VSD),一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法变开放性创面为透气性闭合创面，是一种革命性进展已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式作用机制:多侧孔的引流管外包裹一层海绵多孔材料贴敷于创面，将创面用特殊的半透膜材料封闭，其外加持续的负压吸引力。这样就形成了一个封闭的持续负压引流系统。其对于创面微环境的作用是：在额定负压作用下可减轻组织间水肿，改善组织微循环，促进毛细血管再生，减少细菌积聚，从而(cng r)促进肉芽组织、上皮组织的生长.,第二十二页，共五十四页。,连接(linji)管连接(linji)管道,负压(f y)源,VSD负压封闭引流(ynli)技术-VSD材料及组成部分,多孔状创面填充敷料,封闭半透膜,第二十三页，共五十四页。,引流(ynli)瓶,床头负压吸引,半透膜封闭(fngb),引流(ynli)瓶,创面填充敷料,创 面,VSD引流示意图,第二十四页，共五十四页。,VSD引流(ynli)图,第二十五页，共五十四页。,VSD护理(hl),1、健康宣教 告知患者及陪护VSD引流的目的及注意事项，注意保护引流系统，不要牵拉管道、随意调节(tioji)冲洗滴速、压力参数，以保证治疗持续有效。2、保持引流有效 输入管瓶应高于患肢70-80cm、引流瓶低于患肢50-60cm。负压源压力合适、VSD敷料是否塌陷引流管管型是否存在、有无大量新鲜血液被吸出3、观察引流情况 注意观察记录引流液性状、颜色及量，应根据引流液颜色合理调节冲洗滴速,严格交接班，保持出入量平衡，如入多出少，通知医生查找原因及时处理。,第二十六页，共五十四页。,VSD护理(hl),4、遵循操作规程，防止创面继发性损伤 更换倾倒引流系统时，应先停止冲洗，保持负压，使关节腔处于持续封闭贴合状态，注意无菌操作5、观察伤口周围(zhuwi)皮肤 伤口周围皮肤有无皮下水肿、潮湿渗液6、饮食指导鼓励患儿高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，以促进创面肉芽组织的生长，防止负氮平衡的发生。,第二十七页，共五十四页。,VSD引流(ynli)常见问题的处理,创面填充敷料干结变硬伤口周围皮下水肿或大量渗液引流(ynli)管堵塞填充材料鼓起、看不见管型其他（如活动性出血、感染）,第二十八页，共五十四页。,VSD引流(ynli)常见问题的处理-创面填充敷料,原因(yunyn)1、密封不严，有漏气2、伤口创面渗液、周围皮肤水肿,处理措施注入适量生理盐水使敷料(flio)重新变软，接通负压，封闭漏气常见漏气部位：引流管后外固定架系膜处、皮肤皱褶处、三通连接处等检查引流是否堵塞、是否有血块，负压是否变化、加大负压、变换体位。如无效通知医生,第二十九页，共五十四页。,VSD引流常见问题的处理(chl)-引流管堵塞,原因1、术后未及时连接负压2、引流(ynli)物粘稠、有凝血块3、引流管狭窄,处理措施充分物品准备术后立即(lj)接通负压生理盐水浸泡引流物必要时更换VSD材料加大冲洗滴速、加大负压引流管要比冲洗管粗，术前准备合适规格型号,第三十页，共五十四页。,VSD引流(ynli)常见问题的处理-填充材料鼓起、看不见管型,原因1、引流管压迫、折叠(zhdi)2、负压源异常3、引流管路密封不严,处理措施加强健康宣教，注意保护引流装置，妥善固定(gdng)调整负压参数，（16.67KPa-60KPa）更换中心负压表具体原因具体处理,第三十一页，共五十四页。,VSD引流(ynli)常见问题的处理-其他,出血使用适当负压引流术中尽量减少手术创伤，彻底充分止血术后避免使用抗凝药物(yow)感染术中彻底清创严格无菌操作重新消毒，更换新的引流系统,第三十二页，共五十四页。,护理(hl)问题,根据病史及诊疗经过提出以下护理问题1、恐惧焦虑（入院(r yun)前1.13.）与疾病的折磨、高热、压疮的存在及担心预后有关（1）做好入院宣教，为患儿提供良好的就医环境。（2）满足患儿的合理要求，耐心细致地做好各项工作（3）向患儿做好疾病相关知识介绍，取得患儿的信任，讲解康复病例，树立信心。（4）做好家属、亲友的工作，解除患者的后顾之忧。（5）多与病人沟通，主动提供各项治疗护理，如止痛降温、更换敷料等。护理评价：患儿焦虑恐惧较前减轻，较积极配合医生治疗,第三十三页，共五十四页。,护理(hl)问题,2、体温过高（1.141.17）与化脓性感染有关（1）物理降温，冰袋冰敷，防止冻伤。予温水擦浴。（2）嘱其多饮水，Q4h测体温，监测体温变化复测并记录。（3）饮食指导，进食清淡易消化的高热量高蛋白高维生素的半流质或软食。（4）保持病员服及床单位整洁干燥(gnzo)，及时更换。（5）遵医嘱用药如双氯芬酸納栓肛塞、复方氨基比林2ml肌注（6）遵医嘱合理使用抗生素护理评价：患儿1.17号至出院体温均正常,第三十四页，共五十四页。,护理(hl)问题,3、疼痛（1.14.1.24.）与化脓性感染及手术、康复训练有关（1）绝对卧床休息，患肢抬高，功能位制动，当必须移动患侧肢体时，动作轻柔，减少患处刺激。（2）评估患儿疼痛的程度和性质，解除患儿疼痛的因素。（3）鼓励病人看书、听音乐(ynyu)、与人交谈，分散患者对患处的注意力。（4）遵医嘱给予止疼药物，如双氯芬酸钠肛塞。（5）加强对创面的护理，及时更换敷料，保持创面清洁干燥。（6）关节康复训练循序渐进，注意倾听患儿主诉。（7)关节训练注意伤口情况，防止伤口裂开。护理评价：患儿疼痛减轻,第三十五页，共五十四页。,护理(hl)问题,4、皮肤完整性受损 与患肢疼痛、卧床产生压