2022年医学专题—动静脉联合溶栓病例.ppt

死亡病例(bngl)讨论,2021年06月29日,玉田县医院(yyun)神经内科,第一页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,根本(jbn)信息,患者姓名：孙桂兰性别：女性年龄：75岁职业：农民体重：62Kg右利手病历号：1302065入院(r yun)时间：2021年4月21日 21:30,第二页，共四十七页。,主诉(zh s)：,言语(yny)不利、左侧肢体活动不灵2小时40分钟,第三页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,现病史(bn sh)：,于入院前2小时40分钟在吃晚饭时突然出现言语不利、左侧(zu c)肢体活动不灵，理解问话，有时不能表达清楚，左侧(zu c)肢体活动不灵，左上肢不能抬起及握拳，左下肢不能站立及行走，无进行性加重。无头痛、头晕、恶心、呕吐，无胸痛、胸闷、气短，无肢体抽搐及大小便失禁，无意识不清，无发热等。未经任何治疗，急呼我院“120急诊来院，急诊科查“头CT：双侧基底节、放射冠区似可见多发腔隙性低密度区；心电图：窦性心律，II、III、aVF、V3-V6 T波低平或倒置，以“1.脑梗死2.2型糖尿病收入院。,第四页，共四十七页。,现病史(bn sh),20年前体检发现血压增高，以后屡次测血压收缩压最高达180mmHg，口服“卡托普利片等降压药物具体剂量不详，未规律监测血压水平。“2型糖尿病病史20余年，应用“诺和灵30R 早20单位 晚18单位 餐前皮下注射控制(kngzh)血糖，偶尔监测血糖在10mmol/L左右。,第五页，共四十七页。,既往(j wn)史、个人史、家族史,既往史:否认“冠心病等病史。无肝炎、结核等传染病史，无明确食物药物过敏史及中毒史等。个人(grn)史、家族史：无特殊。,第六页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,入院(r yun)查体：,T 36.0P 78次/分R 19次/分BP 右160/80mmHg 左162/84mmHg，意识(y sh)清楚，言语不利，构音不清。定向力、理解力正常。双眼球向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力低，腱反射+，右侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常，左侧巴宾斯基征阳性。颈无抵抗。双肺无罗音。心率78次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。NIHSS评分：13分，Bathel评分：20分。,第七页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,辅助(fzh)检查：,1.入院时头CT：双侧基底节、放射冠区似可见多发腔隙性低密度区。图12.静脉溶栓后24小时头CT：双侧颞叶可见斑片状低密度区，双侧脑室前后角周围脑白质斑块样密度减低，脑沟、脑裂、脑室系统扩张，中线结构居中，颅骨结构完整。3.入院时心电图：窦性心律，II、III、aVF、V3-V6 T波低平或倒置。4.入院后查胸片：两肺纹理增多。5.入院后查颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化并右侧(yu c)多发斑块形成双侧锁骨下动脉粥样硬化右侧(yu c)斑块形成6.入院后查TCD：右侧大脑前动脉、椎基底动脉血流速度减慢、声频消沉提示供血缺乏；频谱形态提示血管弹性减弱动脉硬化。7.入院后查心脏彩超：左房增大、二尖瓣返流少量、主动脉瓣返流中量、左室舒张功能减退。,第八页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,入院(r yun)后急查化验结果：,1.血常规：白细胞计数:10.60109/L、中性粒细胞数目:8.09109/L、中性粒细胞百分数(%):76.2%。2.血凝II号大致正常。3.D-二聚体:18.00mg/L FEU，增高。4.高敏(go mn)肌钙蛋白:109.700pg/ml，略高。5.肾II、心1：谷草转氨酶MDH-UA法):55.70U/L、钾间接离子选择电极法:3.33mmol/L，肾功能、血糖等均正常。,第九页，共四十七页。,入院后常规化验(huyn)结果：,1.血流变大致正常。2.肝1、血脂：谷草转氨酶MDH-UV法):60.30U/L、直接胆红素重氮盐法:8.34umol/L、总胆汁酸循环酶法:19.40umol/L、总胆红素重氮盐法:24.70umol/L，轻度增高(znggo)，总胆固醇COD-POD法:5.28mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:3.41mmol/L，增高。同型半胱氨酸酶法:15.60umol/L，略高。3.乙肝表抗阴性。4.尿液分析：葡萄糖:1+、红细胞计数:693.60个/L、尿蛋白:3+、潜血:2+。,第十页，共四十七页。,溶栓后第二天复查化验(huyn)结果：,1.血常规：白细胞计数:14.00109/L、中性细胞数目:12.16109/L、中性粒细胞百分数(%):86.91%。2.血凝II号大致正常。3.肾II：肾功能、电解质等均大致正常，血糖(己糖激酶(jmi)法):8.68mmol/L，增高。,第十一页，共四十七页。,入院(r yun)诊断：,1.脑梗死右侧大脑(dno)半球 2.高血压病3级 很高危 3.2型糖尿病 糖尿病肾病？4.冠心病隐匿型 5.高脂血症。,第十二页，共四十七页。,诊疗(zhnlio)经过：,予血栓通改善微循环，小牛血清去蛋白提取物注射液营养脑细胞等治疗。有阿替普酶或尿激酶静脉溶栓适应症，无绝对禁忌症，患者家属理解同意采取阿替普酶静脉溶栓治疗，结合患者体重62Kg，按照0.9mg/Kg计算，予0.9%盐水100ml 阿替普酶55.8mg 10%静推，90%静点1小时静脉溶栓治疗，溶栓时予卡托普利片等降压药物调整血压，观察患者有无意识障碍、头痛、呕吐(u t)及肢体言语功能障碍恢复情况。,第十三页，共四十七页。,诊疗(zhnlio)经过：,24小时后复查(fch)头CT：无颅内出血，加用阿司匹林肠溶片100mg 1/晚、辛伐他汀胶囊20mg 1/晚抗血小板聚集、调脂稳定斑块。住院过程中幷予诺和灵30R控制血糖，硝酸异山梨酯片扩冠改善心肌供血及补液等治疗。,第十四页，共四十七页。,诊疗(zhnlio)经过：,静脉溶栓后第三天：精神可，进食欠佳，仍有言语不利、左侧肢体活动不灵，较入院明显好转，无饮水呛咳及吞咽困难。查体：BP：双侧140/90mmHg，言语欠流利，构音欠清，双眼球向右侧凝视，向左运动差，露白2mm，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力III+级，肌张力略低，腱反射+，左侧巴宾斯基征阳性(yngxng)。颈无抵抗。NIHSS评分：7分。,第十五页，共四十七页。,诊疗(zhnlio)经过：,患者(hunzh)自2021-04-24 06:16分突然出现呕吐1次，吐物为胃内容物，无咖啡样物，量约20ml，呈非喷射状，伴周身湿冷、问话不语，呼吸尚平稳。立即给吸氧，考虑不除外低血糖，给葡萄糖静点。查体：昏睡状态。双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在。同时考虑不除外脑梗死进展，给甘露醇静点。查心肌酶、高敏肌钙蛋白、血糖，同时查心电图提示II、III、avF导联ST段抬高，考虑合并急性心肌梗死。尚未静点甘露醇，于06:20出现意识丧失，呼吸、心跳停止，血压测不出，大动脉搏动不能触及。立即给予持续胸外按压，家属同意插管，给气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，给予肾上腺素1mg静推，多巴胺10mg静推。06:23继续给予肾上腺素1mg静推，患者无自主呼吸、心跳，继续持续胸外按压，06:26予肾上腺素1mg静推，06:29予肾上腺素1mg静推，06:32予肾上腺素1mg静推，同时给碳酸氢钠6.25g纠酸，患者仍无自主呼吸、心跳，继续持续胸外按压。向家属交代，考虑患者合并急性心肌梗死，继续抢救意义不大，家属表示理解，要求继续心肺复苏，不同意继续用药，要求等患者大儿子来院后决定，07：00高敏肌钙蛋白:20314.900pg/ml，谷丙转氨酶LDH-UA法:24.80U/L，谷草转氨酶MDH-UA法):63.00U/L，肌酸肌酶UV法:504.40U/L，肌酸激酶同工酶免疫抑制法:41.40U/L，血糖(己糖激酶法):13.02mmol/L，支持急性心肌梗死 心源性猝死诊断。在持续心肺复苏同时，向家属交代病情，表示理解，07:10家属同意停止心肺复苏，患者死亡。,第十六页，共四十七页。,讨论(toln)目的:,明确(mngqu)患者死亡原因及死亡诊断。,第十七页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,右安门医院头颅(tul)CT报告,第十八页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,急诊(jzhn)多模CT,CT平扫：未见高信号。CTP：左额叶皮质下缺血区；左侧额顶叶(dn y)皮质下区血流灌注达峰时间较对侧稍延迟改变。,第十九页，共四十七页。,07-03CT未见明确病灶发病(f bng)3小时,第二十页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,07-03CVF CBV MTT TTP,第二十一页，共四十七页。,住院(zh yun)情况,入院主诉：右侧肢体无力伴言语不利3.5小时入院时病情变化情况：与急诊室无明显变化。入院时查体：BP：130/100mmHg,神清，不完全性运动性失语(sh y)，高级皮层功能正常，双眼球眼动自如，无眼震。双侧瞳孔正大等圆3.0mm，光反射灵敏。口角左歪，伸舌右偏，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，右侧肢体痛温觉减退，右侧巴氏征+。NIHSS评分：12分,第二十二页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,溶栓用药(yn yo)方法,Text 3sub text,第二十三页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,溶栓治疗(zhlio)中情况,12:50-进行静脉rtPA90mg溶栓。13:50-rtPA90mg微量泵泵完。14:20-溶栓后查体：130/80mmHg，精神可，言语欠清晰，双眼球运动可，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右上肢肌力4级，右下肢(xizh)肌力4级，右侧巴氏征+。NIHSS评分：4分。,第二十四页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,溶栓治疗(zhlio)后情况,15:00-查体：精神可，言语欠清晰，双眼球运动可，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右上肢近端肌力1级，右下肢肌力2+级，右侧巴氏征+。NIHSS评分：10分。考虑血管再闭塞可能性较大，请动脉溶栓会诊，给予DSA或术中血管内治疗。16：00左右进入介入(jir)中心治疗。,第二十五页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,7-3 DSA术中情况(qngkung),主动脉弓及全脑血管造影 右侧大脑前动脉、大脑中动脉主干及其分支显影良好，前交通开放，可见左侧大脑前动脉显影。左侧大脑中动脉呈双支从颈内动脉末端发出，上支起始段中度狭窄(xizhi)，下支M1段远端分成上下两干，上干仅起始部显影，下干显影正常。诊断结论：左侧大脑中动脉下支上干M2起始段闭塞。,第二十六页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,7-3 DSA术中情况手术(shush)记录,再行动脉机械碎栓术。术后复查造影显示上干开通，闭塞段内有夹层表现，血流灌注完全但时间延迟。开通后患者稍烦躁，考虑机械开通后有再灌注导致的精神病症，用上述方法再次疏通下支上干，30分钟后复查造影示血管仍通畅，持续替罗非班泵入并于19：20复查左侧大脑中动脉造影显示再通的MCA上干未闭塞，显影稍有延迟(ynch)，但充盈完整，患者右侧肢体肌力由术前的1级改善为4级，生命体征平稳。,第二十七页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,7-3 DSA LCIA 17:04,第二十八页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,7-3DSA造影(zoyng)LICA 17:09,第二十九页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,7-3 DSA LCIA 19:20,第三十页，共四十七页。,首都医科大学宣武医院神经内科,7-3DSA取栓术术后情况(qngkung),患者于19：00左右左侧大脑中动脉再通，右侧肢体活动明显好转，言语明显流利，查体：BP145/80mmHg，神清，不完全性运动性失语，伸舌居中，右上肢肌力4+级，右下肢肌力4+级。于介入室微量泵泵替罗