2022年医学专题—功能失调性子宫出血诊治进展.ppt

功能失调性子宫出血诊治(zhnzh)进展,2010,第一页，共三十九页。,1,2,3,4,Contents,前言(qin yn),定义(dngy)及分类,诊断(zhndun),治疗,第二页，共三十九页。,下丘脑 GnRH,第三页，共三十九页。,正常(zhngchng)月经周期,大脑、下丘脑-垂体-卵巢(luncho)轴的启动卵巢内卵泡发育、雌激素正反馈LH峰排卵卵泡分泌雌激素作用子宫内膜产生增殖期变化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落,第四页，共三十九页。,正常(zhngchng)月经的自限机制,子宫(zgng)内膜同步剥脱局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强,第五页，共三十九页。,概念(ginin),正常月经的周期为2435天，经期持续27天，平均失血量为2060ml。部分教科书为21-35天月经过多为80ml以上关于月经紊乱的概念(ginin)异常子宫出血（AUB）月经过多（menorrhagia,HMB）功能失调性子宫出血（DUB）,第六页，共三十九页。,关于(guny)月经紊乱的概念,器质疾病(jbng)引起,功能失调(shtio)引起,异常子宫出血,第七页，共三十九页。,国外概念(ginin),美国功血等同于没有器质性病变的无排卵性出血出血来源子宫内膜，排除器质性疾病欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)认为当过多的子宫出血(包括经量过大、经期延长或行经周期缩短)不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时,即可以诊断为功血。月经过多 为一症状，主诉连续数个规则周期的MBL过多，客观(kgun)测量80ml。生殖器官器质性病变30%，血液病5%，全身内分泌疾病5%功血（非器质性病引起的异常子宫出血，包括无排卵性与排卵性）60%,第八页，共三十九页。,中国(zhn u),临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血。妇产科学（2005，乐杰,第6版人民卫生出版社教材）由调节(tioji)生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。中华妇产科学（2005,曹泽毅,第2版）非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血。基本的病理生理改变为中枢神经系统一下丘脑一垂体一卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。,第九页，共三十九页。,分类(fn li),功能(gngnng)失调性子宫出血,排卵型功血,青春期绝经(ju jn)过渡期,月经过多 经间出血,无排卵型功血,月经频发经期延长围排卵期出血,第十页，共三十九页。,无排卵型功血（青春期）,第十一页，共三十九页。,青春期少女(shon)初潮后月经的转归,第十二页，共三十九页。,无排卵型功血（绝经(ju jn)过渡期）,第十三页，共三十九页。,无排卵型功血的发生(fshng)机理,卵巢有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖雌激素突破性出血/撤退性出血子宫内膜脱落及修复(xif)不同步,第十四页，共三十九页。,排卵型功血,黄体功能不足（黄体期出血）GnRHFSH缺乏E不足LH峰不高有排卵，但排卵后，黄体发育不全(11天)月经周期缩短，经量可稍增多。子宫内膜不规则脱落（卵泡期出血）黄体萎缩不全E、P降低(jingd)不彻底内膜持续受孕激素作用经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净。,第十五页，共三十九页。,第十六页，共三十九页。,排卵性功血,月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量增多80ml症状？疾病？常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致(su zh)围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关出血期7天，血停数天后又出血，量少，多数持续13天，时有时无。,第十七页，共三十九页。,诊断(zhndun)流程,异常(ychng)子宫出血,确认(qurn)子宫出血,确定出血模式,除外器质性疾病,功血鉴别有无排卵,第十八页，共三十九页。,诊断(zhndun),病史体格检查 盆腔检查 辅助检查全血细胞计数，凝血功能(gngnng)检查HCG盆腔超声基础体温测定（BBT）血激素检查 FSH、LH、PRL、E2、T 内膜,第十九页，共三十九页。,诊断(zhndun)要点,除外器质性疾病有争议的检查B超检测内膜厚度性激素水平分清(fn qng)有无排卵,第二十页，共三十九页。,无排卵型功血治疗(zhlio)原则,治疗(zhlio)原则,治疗(zhlio)依据,止血控制周期防复发,年龄血色素婚育史合并疾病情况,第二十一页，共三十九页。,止血(zh xu),性激素孕激素内膜脱落法雌激素内膜生长修复(xif)法复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮矫正凝血功能矫正贫血抗炎治疗,第二十二页，共三十九页。,止血(zh xu)-内膜脱落法,目的：子宫内膜全部脱落后再次(zi c)生长止血，亦称“药物刮宫”适用于血色素90g/L、生命体征稳定的患者。方法黄体酮：20-40mg肌肉注射，qd，5d。地屈孕酮（达芙通）：10mg，bid，10d。口服微粒化孕酮（琪宁）；200mg-300mg，qd10d 醋酸甲羟孕酮（MPA）：每日6-10mg，10d,第二十三页，共三十九页。,止血-子宫(zgng)内膜修复法,适用于出血时间(shjin)长、量多致HB90g/L的青春期患者。给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg：每4-8小时肌肉注射一次，每日最大量一般不超过12mg。结合雌激素（针剂）25mg，静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）日。结合雌激素（片剂），4-6小时1次戊酸雌二醇（补佳乐）3-5mg/次，口服，46小时1次。血止2-3天后按每三天减量不超过1/3的方法减至血红蛋白允许时，即HB至90g/L以上后，孕激素撤退。,第二十四页，共三十九页。,止血(zh xu)-避孕药,适用于长期而严重的无排卵出血目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或(u hu)达英-35用法为2-3片/d3天；减量2片/d3天，减量1片/d，Hb正常时，停药来月经,第二十五页，共三十九页。,止血(zh xu)-内膜萎缩法,多用于绝经过渡期无排卵型功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血，此法不适用于青春期患者。高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的炔诺酮（妇康片）首剂量5mg q8h，血止23日后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.55.0mg.持续用至血止后21日停药 左炔诺孕酮(yn tn)（毓婷）1.52.25mg/d，血止后按同样原则减量。,第二十六页，共三十九页。,刮宫(gugng)术,刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不容易作刮宫术，仅适于大量(dling)出血且药物治疗无效需立刻止血或检查子宫内膜组织学者。对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。,第二十七页，共三十九页。,辅助(fzh)治疗,一般止血药：氨甲环酸(妥塞敏)1g，2-3次/日，或止血敏、维生素K等。丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。矫正贫血(pnxu)：对中重度贫血(pnxu)患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵挡力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。,第二十八页，共三十九页。,反复刮宫，止血失败(shbi)常见的原因,未问清近期用激素药物史不查盆腔，未发现潜在器质性疾病（宫颈息肉或糜烂，粘膜下肌瘤脱出）选药根据出血量，而不是血色素水平内膜脱落(tulu)法撤血时又加性激素内膜生长法首次剂量不足，用药后不观察，未达到血止即减量内膜增殖与增生混淆，早卵泡期即用大剂量孕激素，引起突破出血血止后不随访，不预防再次出血,第二十九页，共三十九页。,调节(tioji)周期,孕激素：可于撤退性出血第15天起地屈孕酮10mg20mg/天10天微粒化孕酮200mg300mg/天10天甲羟孕酮4mg12mg/天，每日分23次，连用1014天口服(kuf)避孕药尤其适用于有避孕需求的患者。一般3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注重，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。,第三十页，共三十九页。,调节(tioji)周期,雌、孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者。左炔诺孕酮(yn tn)宫内缓释系统（LNG-IUS）：可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。,第三十一页，共三十九页。,常见问题,人工周期雌激素应用于缺乏雌激素者功血患者不存在缺乏雌激素问题黄体酮无撤血者一般不会(b hu)发生功血，为闭经对避孕药的恐惧心理出血量的多与少,第三十二页，共三十九页。,手术(shush)治疗,子宫内膜去除术适应证有排卵型月经过多；药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血；不愿行子宫切除术；子宫孕12周，宫腔14cm必要条件：无生育要求，已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生。在宫腔镜直视下，使用外科电切设备切除子宫内膜（TCRE）或使用加热的滚球(n qi)破坏内膜（REA）非宫腔镜下子宫内膜切除术，包括热球、微波、双向射频子宫内膜切除术、水热切除术和子宫内膜冷冻法等全子宫切除术,第三十三页，共三十九页。,子宫内膜增生(zngshng)的内分泌治疗,子宫内膜单纯增生：周期性孕激素治疗。常用醋酸甲羟孕酮（MPA），每日6-10mg 口服，每月周期性使用1014日。亦可应用促排卵药物。子宫内膜复合增生：一般(ybn)选用孕激素持续性治疗，常用醋酸甲羟孕酮（MPA），10mg，tid口服，以3个月为1个疗程。子宫内膜不典型增生：子宫内膜不典型增生进行内分泌治疗的目的是为了保留生育机能，仅适用于年轻而又迫切要求生育者，或不适于手术者。轻度不典型增生治疗可参考复合增生的治疗。中、重度不典型增生者应连续用药醋酸甲羟孕酮（MPA）为例，量小者每日仅10-30mg，量大者每日应用250mg500mg。醋甲地孕酮每天40mg160mg口服18甲基炔酮每天1mg3mg己酸孕酮250mg肌注，每37天注射1次。以上诸药，均以3个月为1个疗程每疗程结束后经刮宫作病理检查。左诀诺孕酮宫内释放系统,第三十四页，共三十九页。,排卵型功血-月经过多,药物治疗止血药 氨甲环酸（妥塞敏），可减少经量54%LNG-IUS：宫腔释放左诀诺孕酮20g/d，有效期5年。经量减少，20%-30%闭经。副作用少，最初6个月可能突破出血。口服(kuf)避孕药孕激素内膜萎缩法手术治疗,第三十五页，共三十九页。,排卵型功血-月经周期间出血(ch xi),建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变(bngbin)，再进行干预。围排卵期出血：对症止血。经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期应用氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。月经期长：周期第57天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。口服避孕药,第三十六页，共三十九页。,Thank you,2010,第三十七页，共三十九页。,第三代避孕药,妈富隆 炔雌醇0.03mg，地索高诺酮（去氧孕烯）0.15mg。敏定偶 炔雌醇0.03mg，孕二烯酮75ug。环丙孕酮(yn tn)的复方制剂“达英-35