2022年医学专题—利尿药平喘药.ppt

1,利尿药和脱水(tu shu)药,Diuretics and Osmotic Diuretics,第一页，共六十一页。,2,利尿药 diuretics,利尿药是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出、增加(zngji)尿量和消除水肿的一类药物。,第二页，共六十一页。,3,常用(chn yn)利尿药：,强效(高效能)利尿药 呋塞米 Furosemide 布美他尼 bumetanide中效利尿药 噻嗪类 Thiazides；其他(qt)弱效(低效能)利尿药 乙酰唑胺 Acetazolamide 螺内酯Spronolacton 氨苯喋啶 Triamterene 阿米洛利 Amiloride,第三页，共六十一页。,4,肾脏泌尿生理及利尿药作用(zuyng)部位,尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收及分泌而实现的。(一)肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。原尿量的多少取决于肾小球的有效(yuxio)滤过压及肾血流量。(二)肾小管再吸收 约99%的原尿在肾小管被再吸收。近曲小管吸收原尿中Na+约65%70%髓袢吸收原尿中Na+约30%35%，不伴有水的再吸收 远曲小管及集合管 吸收原尿中Na+约5%10%。,第四页，共六十一页。,5,乙酰唑胺,噻嗪类,碳酸酐酶CO2+H2O H2CO3H+HCO3-,呋噻咪,螺内酯,阿米洛利氨苯蝶啶,第五页，共六十一页。,6,碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,作用部位 近曲小管作用机制(jzh)抑制碳酸酐酶使H+生成，Na+-H+交换，Na+重吸收，水重吸收而利尿。,第六页，共六十一页。,7,高效(o xio)利尿药,作用部位 髓袢升支粗段的髓质部及皮质部作用机制-通过抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统而抑制Na+和Cl-的重吸收，影响(yngxing)尿的稀释功能，同时使肾髓质间液渗透压梯度降低，也影响(yngxing)尿的浓缩功能，出现强大的利尿作用出现强大的利尿作用。-可降低肾血管阻力，使肾血流量,第七页，共六十一页。,8,髓袢升支粗段对NaCl的再吸收在尿液的稀释和浓缩机制中具有(jyu)重要意义。,第八页，共六十一页。,9,噻嗪类利尿药,作用部位 远曲小管近端作用机制-与Na+-Cl-同向转运系统的Cl-结合点结合，干扰Na+-Cl-同向转运系统，减少NaCl的重吸收，影响尿的稀释功能，有中等程度(chngd)的利尿作用。-噻嗪类轻度抑制碳酸酐酶,使H+-Na+交换。,第九页，共六十一页。,10,螺内酯Spronolactone,作用部位 远曲小管远端和集合管作用机制 与醛固酮的结构相似，竞争醛固酮受体，阻碍醛固酮对Na+-K+交换的调节作用，使醛固酮作用翻转(fn zhun)，出现排Na+保K+及利尿作用。,第十页，共六十一页。,11,氨苯喋啶和阿米洛利,作用部位 远曲小管远端和集合管作用机制 抑制Na+-K+交换，但这一作用与醛固酮无关，是对Na+通道的直接抑制作用，使Na+-K+交换减少(jinsho)，使Na+的重吸收而利尿，同时K+的排出，为留K+利尿药。,第十一页，共六十一页。,12,第十二页，共六十一页。,13,强效(高效能)利尿药,呋塞米 Furosemide 布美他尼 bumetanide 托拉塞米 torasemide等,第十三页，共六十一页。,14,呋噻咪（furosemide,速尿）,药理作用1.利尿作用：迅速、强大而短暂，随尿排出大量的Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+等离子。与剂量(jling)有关，有个体差异2.扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。，对急性肾功能衰竭有利。与抑制前列腺素分解酶有关。,第十四页，共六十一页。,15,临床(ln chun)应用,各种水肿-因利尿作用强大，一般选择比较严重的病例。急性肺水肿和脑水肿-循环血量、扩张血管 回心血量 左室充盈压肺内压 肺水肿缓解。循环血量 血液浓缩，渗透压 组织中血进入血液 消除脑水肿高血钾症防治急性肾功能衰竭-预防和治疗急性肾功能衰竭早期的少尿-尿量 尿流速，防止肾小管萎缩，坏死-大剂量呋塞咪也可治疗慢性肾衰，用药后尿量明显加速毒物(dw)排泄-呋塞米的强迫利尿作用，结合输液可加速毒物的排泄,第十五页，共六十一页。,16,不良反应,1、水和电解质紊乱 发生低血容量、低血Na+、低血K+、低Cl-碱血症等。低血K+症主要表现：恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等。增加强心苷的毒性、肝硬化者易诱发肝昏迷解决方法：同时补充K+盐，或加服留K+利尿药。2、耳毒性 大量(dling)长期使用可造成耳鸣，听力或暂时性耳聋。组织学发现与药物引起内耳淋巴电解质成分改变有关。3、高尿酸血症 呋塞米使尿酸排泄，具潜在痛风危险，痛风患者慎 用。4其它 消化道反应，大剂量时可有胃出血，亦有过 敏反应,第十六页，共六十一页。,17,药物(yow)相互作用,氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用(hyng)。糖皮质激素合用易导致低血K+。华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。,第十七页，共六十一页。,18,中效利尿药,噻嗪类(thiazides)氯噻嗪(chlorothiazide)氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。其他(qt)类 氯酞酮(chlortalidon)吲达帕胺（indapamide)希帕胺(xipamide)等,第十八页，共六十一页。,19,药理作用,1.利尿作用 中等强度利尿，作用持久温和，利尿同时(tngsh)排出大量的Na+、K+、Cl-、Ca2+离子。2.降压作用：3.抗尿崩症 用药后可明显减少尿崩症患者的尿量。原理：抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解。cAMP能提高远曲小管及集合管对水的通透性 水重吸收 排出 尿量 同时本药排Na+、排Cl-，使血浆中离子，晶体渗透压，病人口渴感，喝水，尿量。,第十九页，共六十一页。,20,临床(ln chun)应用,1.水肿 轻、中度水肿，最好(zu ho)与保钾利尿药合用 2.降血压 3.尿崩症 对肾性尿崩症，或加压素无效的中枢性尿崩症均有效,第二十页，共六十一页。,21,不良反应,1.电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。高血氨2.高尿酸血症及血尿素氮增高 与尿酸竞争同一分泌(fnm)机制，使尿酸排出减少。也降低肾小球滤过率而加重肾衰3.对代谢的影响-高血糖 抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。-高脂血症 使血脂：使甘油三酯GT，LDL，胆固醇，HDL-高血钙 钙重吸收增加4.其他 偶有过敏反应。,第二十一页，共六十一页。,22,低效利尿药留钾利尿药,螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride,第二十二页，共六十一页。,23,螺内酯(spironolactone),作用(zuyng)利尿作用弱，起效慢而维时久，当体内有醛固酮存在时作用明显。属留钾性利尿药。用途 用于伴醛固酮升高的水肿 与丢钾性利尿剂合用预防低血钾不良反应 较小，可有头痛、困倦等，久用有高血钾及性激素样作用。,第二十三页，共六十一页。,24,氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride),作用 弱的利尿作用。排Na+同时保K+。用途 单用效果差，常与高、中效利尿药联合用于水肿，加强其利尿效果，同时防止产生低血钾症。不良反应 长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏 氨苯蝶啶抑制(yzh)二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。,第二十四页，共六十一页。,25,乙酰唑胺 Acetazolamide,其利尿作用弱，不良反应多，现已少用于利尿。临床常用于治疗(zhlio)青光眼和脑水肿，因其可通过抑制睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，使房水，脑脊液。不良反应：困倦、周围神经毒性、粒细胞及代谢性酸中毒等。,第二十五页，共六十一页。,26,常用(chn yn)利尿药比较,第二十六页，共六十一页。,27,第二十七页，共六十一页。,28,第二十八页，共六十一页。,29,第二十九页，共六十一页。,30,脱水(tu shu)药 Osmotic Diuretics,又称渗透性利尿药,是指能通过其物理学特性(txng)，提高血浆渗透压，使组织脱水的药物。包括：甘露醇 mannitol 山梨醇 sorbitol 高渗葡萄糖 hypertonic glucose,第三十页，共六十一页。,31,作用机制-提高血浆渗透压，使组织脱水-提高肾小管渗透压，使水分排出特点：不易从血管透入组织液中；在体内不被代谢；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收。大量静脉给药时，可升高(shn o)血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。,第三十一页，共六十一页。,32,甘露醇（mannitol）,药理作用 1脱水作用：静注后，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移(zhuny)而产生组织脱水作用。2利尿作用 稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，增加管腔渗透压，减少Na+和水的重吸收。3.增加肾血流量 扩张肾血管，与促进PGI2分泌和减少肾素分泌有关。,第三十二页，共六十一页。,33,临床(ln chun)应用,1预防急性肾功能衰竭 维持足够的尿流量 稀释有害物质 改善急性肾衰早期的血流动力学变化(binhu)2脑水肿及青光眼 脑水肿首选药 降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期 用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内 压。,第三十三页，共六十一页。,34,【不良反应】注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。禁用于慢性心功能不全者，因可增加(zngji)循环血量而增加(zngji)心脏负荷。,第三十四页，共六十一页。,35,山梨醇（sorbitol）甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶性较高，可制成25%的高渗液使用(shyng)，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。葡萄糖 50%的高渗葡萄糖，易被代谢并能部分地从血管弥散到组织中，高渗作用维持不久，常与甘露醇合用以治疗脑水肿。,第三十五页，共六十一页。,作用于呼吸系统(h x x tn)的药物-平喘药,第三十六页，共六十一页。,支气管哮喘(简称哮喘)(bronchial asthma)是一种由肥大细胞和嗜酸性粒细胞为主的多种细胞参与的呼吸道慢性炎症。是机体对抗原和非抗原刺激所致的气管-支气管反应 性过度增高(znggo)的疾病。,第三十七页，共六十一页。,Pathogenesis,气道高反应(fnyng)性,气道炎症(ynzhng),症状(zhngzhung)性哮喘,炎症细胞细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡及气道平滑肌结构功能异常,环境因素,遗传易感个体,环境激发因子,第三十八页，共六十一页。,主要病理改变：广泛的、可逆性的呼吸道痉挛、狭窄、阻塞;主要临床表现：发作(fzu)性咳嗽或伴哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行缓解或经治疗后缓解。,第三十九页，共六十一页。,病因和发病机制 以往认为气道平滑肌收缩(shu su)引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因。现在认识到还与血小板活化因子等血管活性物质引起气道粘膜水肿，炎性细胞浸润、腺体分泌增加等非特异性的气道变应性炎症有关。,第四十页，共六十一页。,肾上腺皮质激素 糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。药理作用：抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞和黏附分子的生成诱导炎症抑制蛋白和某些酶抑制免疫系统的功能和抗过敏作用抑制气道高反应性增强支气管及血管对儿茶酚胺的敏感性临床应用用于支气管扩张药无法控制的慢性哮喘，不能用于急性(jxng)发作及哮喘持续状态,第四十一页，共六十一页。,一、肾上腺素受体激动(jdng)药对各种刺激引起支气管平滑肌痉挛有强大的舒张作用。也能抑制肥大细胞