2022年医学专题—关注老年患者营养不良和ONS的合理应用.ppt

关注老年患者营养不良和ONS的合理(hl)应用,第一页，共五十二页。,2,全球老龄化、银发海啸 2010年，中国65岁老年人达8.87%1 60岁人口占总人口的13.26%1 经济发达地区 老龄化程度高2 以老年人为主体的代谢(dixi)综合征患病率明显 老年人营养不良问题严重 社区老年人中营养不良患病率：5%10%3 老年住院患者营养不良患病率：14%61%4 住院老年PEM患病率为60%，诊出率仅36%，获营养支持者仅8%5,老年人是营养不良的高风险人群(rnqn),1 第六次全国人口普查数据库 2010年11月1日发布2 全国老龄工作委员会办公室：中国(zhn u)人口老龄化发展趋势预测研究报告，2006 年2 月发布3.Guigoz Y,et al.Nutr Rev.1996Jan;54(1Pt2):S59-654 Corish CA,et al.Br J Nutr.2000,83:575-5915.王庆华.护理研究.2005;19(7):1143-6.,第二页，共五十二页。,1.Nemer L,Gelband H,Jha P;.CMH working paper no WG5:11.Geneva:World Health Organization;2001.2.Murray CJL,Lopez AD.Lancet 1997;349:1436-423.中华医学会肠外肠内营养学分会老年(lonin)营养支持学组.中华老年医学杂志.2013;32(9):913-929.,感染的易感性及感染的严重程度 1疾病负担（营养不良是疾病负担加重的独立危险因素）2营养不良是影响老年患者结局(jij)的主要负面因素之一3未纠正的营养不良是导致医疗费用上升的重要原因3,老年营养不良加重疾病(jbng)负担,第三页，共五十二页。,近年，欧、美等发达国家的老年医学年会以老年营养为主题频繁出现国际老年学老年医学协会（IAGG)主席Bruno Vellas，欧洲老年医学学会主席Jean-Pierre Michel 都是老年营养学专家大量国际老年医学杂志都关注营养领域的文献（Aging and Nutrition)各种营养支持指南出现 目前 IAGG 正在促进(cjn)各国老年科医生开展临床营养培训,老年营养研究(ynji)已经成为国际老年医学的研究(ynji)热点,第四页，共五十二页。,营养不良是中国老年人群常见的临床综合征之一，患病率高，常与各种(zhn)慢病并存，影响预后、医疗成本；临床医生对老年营养问题的知晓率、诊断率及治疗率极低；对营养筛查、营养评估和营养计划的制定等知识贫乏，相关的临床研究更少；导致老年患者住院时间、生活质量、死亡率,中国对老年营养(yngyng)问题关注不足,第五页，共五十二页。,n=5587,中国五城市不同(b tn)机构老年人MNA-SF评估结果,中国营养学会第十一次全国营养科学大会(dhu)暨国际DRIs研讨会学术报告及论文摘要汇编（上册）-DRIs新进展：循证营养科学与实践学术,第六页，共五十二页。,国外老年患者(hunzh)营养状况调查（MNA),Kaiser et al.J Am Geriatr Soc 2010;58(9):17341738,12个国家(guji)，4507例，平均年龄83岁,第七页，共五十二页。,营养风险恶化老年患者临床(ln chun)结局,中华医学会肠外肠内营养(yngyng)学分会老年营养(yngyng)支持学组，2012.,14城市，30家大医院，10184例，65岁住院(zh yun)患者,P值 0.001,第八页，共五十二页。,NRS-2002随机(su j)、前瞻性队列研究N=5051,Sorensen J,Kondrup J,Prokopowicz J,et al.Clin Nutr.2008;27(3):340-349,营养(yngyng)风险并发症发生率增加3倍,第九页，共五十二页。,白蛋白明显、淋巴计数，伴有水肿(shuzhng)，伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染,营养不良的不良影响,住院(zh yun)时间、并发症和死亡率,第十页，共五十二页。,“All deaths are hateful to mortals,but the most pitiable is to starve to death”-Homer,人类痛恨死亡(swng)，但是最可悲的是被饿死,老年患者瘦体组织少、营养储备差，更易衰竭应该尽早(jn zo)提供充足的营养支持：维护器官功能、降低并发症、死亡率、住院时间 促进成功老龄,第十一页，共五十二页。,12,年龄 65 岁的老年人应接受定期营养筛查 面临营养风险的人群 虚弱的老年人 患有多种慢性病的老年人依靠社会服务或需要帮助的老年人生活(shnghu)在医院和养老院的老年人面临急性疾病或手术的老年人,应该接受(jishu)早期营养筛查,第十二页，共五十二页。,简单、快速繁忙医护人员实用多数筛查工具重视四项基本问题 1.近期体重下降 2.近期进食量 3.目前(mqin)体质指数 4.疾病严重程度或预测其它营养不良风险,早期(zoq)营养筛查的重点,第十三页，共五十二页。,ESPEN推荐的筛查工具社区：MUST医院：NRS-2002老年人：MNA家庭养老及护理院的老年人包含筛查与评定早期发现老年人营养不良，因其包含了生理和心理内容，这些往往是影响老年人营养状态(zhungti)的因素，同时还包含了对老年人的膳食的询问调查,ESPEN指南(zhnn)NRS 2002,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,第十四页，共五十二页。,过去3个月内食物摄入与食欲是否减少？过去3个月内体重下降情况3.活动能力4.过去3个月内是否有急性病或重大压力？精神心理(xnl)问题（痴呆或抑郁）6.BMI(kg/m2)，无法测得时,可用小腿围替代,Rubenstein LZ et al.,J Gerontol 2001;56:M366-M372,12-14分：正常(zhngchng)营养状况 8-11分：有营养不良风险 7分：营养不良,简易营养状态(zhungti)评估 MNA-SF,第十五页，共五十二页。,NRS2002的测定方法,Kondrup J,et al.Clinical Nutrition,2003;22:415-421,营养风险（NRS-2002）：疾病或手术造成的急性(jxng)或潜在营养代谢受损，营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局（outcome）。,总分3分：有营养(yngyng)不足/营养(yngyng)风险，应结合临床，制定营养(yngyng)治疗计划。总分3分：每周重复进行营养风险筛查。,第十六页，共五十二页。,老年(lonin)营养不良的管理,第十七页，共五十二页。,有营养风险患者(hunzh)的营养干预现状,蒋朱明等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查(dio ch).中国临床营养杂志，2008,16（6）：335-337.,存在营养(yngyng)风险患者接受营养(yngyng)支持的比例n=5367(NRS 3分）,第十八页，共五十二页。,Starke et al.Clin Nutr 2011;30:194-201,内科(nik)有营养风险的老年患者，随机对照研究,营养支持改善有营养风险(fngxin)内科患者的结局,第十九页，共五十二页。,全面评估(pn)，综合干预,保证营养(yngyng)摄入的优质足量,第二十页，共五十二页。,营养(yngyng)支持方式分类-ESPEN 2006,H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:180186,第二十一页，共五十二页。,FOOD ONS TUBE PARENTERAL FEEDING NUTRITION Oral strategy,ESPEN definition of Enteral Nutrition includes ONS,Enteral strategy,ONS=Oral Nutritional Supplements,营养支持方式(fngsh)的选择,第二十二页，共五十二页。,口服(kuf)摄入75%,摄入75%超过(chogu)10天,口服(kuf)饮食+营养指导,ONS,管饲,EN60%超过7天,P N,EN,Baldwin C，Parsons TJClin Nutr 2004；23：1267-1279Weimann A，et alClin Nutr 2006；25：224-244,营养支持方式的选择,第二十三页，共五十二页。,饮食(ynsh)量50%需要量,ONS（口服(kuf)营养干预）,饮食(ynsh)量50%需要量,TF（管饲）,安全经济符合生理,老年人肠内营养给予途径选择,第二十四页，共五十二页。,早期(zoq)应用EN是临床营养发展的趋势,原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能(gngnng)允许时，首选肠内营养,“在老年人尤其是伴有各种疾病的老年患者中，营养摄入经常存在不足(bz)。，强烈建议：在出现明显的营养性高危因素时就应早期开始肠内营养治疗，而不要等到出现严重的营养不良时才采取措施。”ESPEN指南,证据：早期干预，获益更大，费用降低,第二十五页，共五十二页。,Stratton and Elia,2007,ETF：管饲；ONS：口服营养(yngyng)补充,肠内营养减少(jinsho)外科患者并发症,第二十六页，共五十二页。,感染(gnrn)或脓毒症体温每升高1，能量消耗 10%蛋白质和水的需要量 慢性阻塞性肺病（COPD）消耗量约 500 kcal/d，很快出现营养不良压力性溃疡每日约100g蛋白质和其他血清成分（如铁）经创面丢失外科手术、创伤 分解代谢和消耗,为什么患者(hunzh)需要ONS？,Morton K,Gambier E.Clinical practice guidelines for prescribing nutritional supplements in primary care.NHS,2000,6-7.,第二十七页，共五十二页。,老年患者存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充ONS可改善营养状况，但不影响饮食摄入量（A)ONS可减少髋部骨折和骨科手术老年患者的营养风险和手术后并发症（A）蛋白质含量高的ONS，可减少老年患者发生压疮的风险（A）ONS改善老年痴呆患者营养状况的效果优于营养教育。对早期和中期痴呆的老年患者，可考虑ONS，以保证(bozhng)足够的能量和营养素供给，促进体重增加和防止营养不良的发生和发展（B）,中国老年肠内营养支持(zhch)专家共识推荐意见,CSPEN老年营养支持学组。中华(Zhnghu)老年医学杂志，2013，32（9）：913-929,第二十八页，共五十二页。,ONS减少(jinsho)住院病人的并发症,显著(xinzh)外科、整形外科、老年和神经患者的并发症发生率口服营养补充剂后并发症发生率 56%,p 0.001；优势比0.31（95%CI,0.17 to 0.56），7次试验采用meta-analysis，n=384；个体(gt)间无显著性差异,Stratton RJ,Green CJ,Elia M.Disease-related malnutrition:an evidence based approach to treatment.Wallingford:CABI Publishing;2003.,并发症（%）,准,第二十九页，共五十二页。,ONS对再入院率影响(yngxing)的国际性研究和META分析结果,Freijer K,et al.Front Pharmacol.2012;3:78.,ONS降低(jingd)再住院率,第三十页，共五十二页。,显著 住院肝病、整形外科、外科和老年患者(hunzh)的死